RESULTADOS DEL TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO EN ESPAÑA POR GRUPOS DE EDAD. FACTORES DE RIESGO PARA LOS RESULTADOS POTENCIALMENTE INSATISFACTORIOS

TUBERCULOSIS TREATMENT OUTCOME BY AGE GROUP IN SPAIN. RISK FACTORS FOR POTENTIALLY UNSUCCESSFUL RESULTS

E. Rodríguez-Valín (1, 2), S. Villarrubia Enseñat (1), O. Díaz García (1), E.V. Martínez Sánchez (1, 2)

1. Área de Análisis en Vigilancia Epidemiológica. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III.

2. CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Instituto de Salud Carlos III.

Resumen

En este trabajo se analizaron los factores que influyen en los resultados potencialmente insatisfactorios (RPI) del tratamiento antituberculoso por grupos de edad a partir de los casos de tuberculosis declarados a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) en 2012. Se consideraron RPI a los fracasos terapéuticos, traslados, defunciones, abandonos, tratamientos prolongados y desconocidos; y satisfactorios (RS) a la curación y tratamiento completo. Los casos se clasificaron en cuatro grupos de edad (0-14 años, 15-44, 45-64 y mayores de 65). Se analizó la asociación del RPI vs. RS con las variables de la declaración en cada uno de los grupos de edad, calculándose las OR crudas (ORc) y ajustadas (ORa) mediante un análisis bivariado y por regresión logística. De los 5.880 casos incluidos en el estudio el 80% tenían un RS. Por grupos de edad, los RS fueron 90, 83, 80 y 70% en los grupos de 0-14, 15-44, 45-64 y > 65 respectivamente. En adultos de 45 a 64 años los principales riesgos de RPI (p < 0,05) fueron ser hombre (ORc=1,47, ORa=1,39), tener un tratamiento previo (ORc=2,29, ORa=1,94) y ser VIH positivo (ORc=1,99, ORa=1,98), y en adultos jóvenes (15-44 años), además de los anteriores, el ser de origen extranjero (ORc=1,84, ORa=1,84). El 19% de los casos mayores de 65 años fallecieron durante el tratamiento. Es necesario mejorar el manejo de los casos VIH positivos y tratados previamente, así como el seguimiento de los casos en extranjeros.

Summary

In this article the risk factors for unsuccessful completion of treatment by age group are analyzed. The source of data is tuberculosis (TB) cases reported to the Spanish Surveillance Epidemiological Network in 2012. Outcomes were classified as: successful (S: cured and treatment completed) and potentially unsuccessful (PU: failed, transferred, deaths, defaulted, still on treatment and unknown). Age groups used for the analysis were: 0-14, 15-44, 45-64 and >65 years. Bivariate (crude Odds Ratio, cOR) and multivariate analysis (adjusted Odds Ratio, aOR) by logistic regression was used to explore the association between epidemiological and clinical factors with PU as outcome variable. The study included 5,880 TB cases. Successful outcome was 80% for the total and 90, 83, 80 and 70% in 0-14, 15-44, 45-64 and >65 age groups respectively. Risk factors (p<0.05) for PU in 45-64 age group were: male sex (cOR=1.47, aOR=1.39), previous treatment (cOR=2.29, aOR=1.94), HIV coinfection (cOR=1.99, aOR=1.98) and additionally foreign origin in 15-44 age group (cOR=1.84, aOR=1.84). Mortality rate in over 65 group was 19%. Improvements in the management of HIV co-infected and previously treated cases and better follow-up in foreigners are needed in Spain.

Introducción

El porcentaje de casos de tuberculosis (TB) que han finalizado correctamente el tratamiento es un indicador de la capacidad de un programa de control para retener a sus pacientes. En 1991, la 44ª Asamblea Mundial de la Salud estableció como uno de sus objetivos que al menos el 85% de los casos de tuberculosis deberían finalizar correctamente el tratamiento. Este objetivo se ha seguido manteniendo en revisiones posteriores y es el adoptado en las recomendaciones europeas1,2. Muchos de los factores de riesgo asociados a un mal resultado del tratamiento están relacionados con la edad, entre ellos la seropositividad al VIH, inmigración, episodios previos de TB, etc. El objetivo de este trabajo es analizar los factores que influyen en el mal resultado del tratamiento antituberculoso por grupos de edad.

Métodos

Se incluyeron en el estudio los casos de TB declarados a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) correspondientes a 2012 con información sobre resultados del tratamiento (actualizada a diciembre de 2014). Las categorías de finalización del tratamiento fueron las del protocolo de vigilancia de tuberculosis de la RENAVE:

A efectos del análisis, los casos se clasificaron en 4 grupos de edad (0-14 años, 15-44, 45-64 y mayores de 65) y los resultados del tratamiento antituberculoso se agruparon en dos categorías:

Se realizó un análisis descriptivo, para el total de casos y por grupo de edad, de las siguientes variables: sexo, edad, localización de la enfermedad (pulmonar/extrapulmonar), tratamiento previo, cultivo, estatus VIH y origen (nacido en España/nacido fuera de España).

Se analizó la asociación del RPI vs. RS con las variables de interés para el total de casos y por grupos de edad, mediante un análisis bivariado y multivariado por regresión logística. Se calcularon las Odds Ratios crudas (ORc) y ajustadas (ORa), considerándose significativo un valor de p≤0,05. Las variables con significación estadística en el análisis bivariado y aquellas consideradas de interés epidemiológico, se incluyeron en el modelo de regresión logística. Se elaboró un modelo de regresión hacia atrás (stepwise) en el que se incluían todas las variables y se iban eliminando aquellas sin significación (p≥0,05). Se calculó la bondad de ajuste del modelo por el método de Hosmer y Lemeshow. El análisis se realizó con el paquete estadístico Stata 13.1.

Resultados

De los 5.880 casos de TB incluidos en el estudio (Figura 1), el 80% presentaba un resultado satisfactorio, distribuyéndose casi a partes iguales entre aquellos curados (2.365 casos) y los que habían completado el tratamiento (2.338). En cuanto a los RPI (1.177 casos), la mayor parte se distribuían entre los desconocidos (468) y fallecimientos (380).

Figura 1. Clasificación de los casos de TB según categorías de finalización

del tratamiento antituberculoso. España, 2012

2015-1652_Figura_1.pdf

* Muerte por cualquier causa durante el tratamiento

Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica

Al desglosar los resultados de tratamiento por grupo de edad (Figura 2), se observó que al aumentar la edad disminuía el porcentaje de RS. Por el contrario, la proporción de fallecimientos durante el tratamiento fue aumentando con la edad, llegando al 19% en los mayores de 65 años (236 muertes) y siendo en este grupo la principal causa de RPI. El grupo de 15 a 44 años es el que presenta un mayor porcentaje de traslados (4% del total, 123 casos), y el de 45 a 64 años es el que tenía una mayor proporción de casos sin información (9%, 122). En niños menores de 15 años no existían fallecimientos, y la falta de información y los traslados eran las principales causas de RPI (6 y 3% del total respectivamente).

Figura 2. Resultados del tratamiento antituberculoso por grupos de edad. España, 2012

2015-1652_Figura_2.pdf

* Resultado satisfactorio: curación + tratamiento completo

** Muerte por cualquier causa durante el tratamiento

Respecto al análisis global de las principales variables, la edad media de los casos de TB era de 45 ± 21 años y casi el 50% de los casos tenían entre 15 y 44 años, el 63% del total de casos fueron hombres, y la principal localización anatómica de la enfermedad fue la pulmonar (Tabla 1). En el análisis descriptivo por grupos de edad los principales aspectos a destacar fueron que los menores de 15 años son los que presentan el menor porcentaje de confirmaciones por cultivo, y que los adultos jóvenes (de 15 a 44 años) son los que presentan el mayor porcentaje de casos nacidos fuera de España.

Tras clasificar los casos en dos categorías según los resultados de tratamiento (RS y RPI) se realizó un análisis bivariado y multivariado para estudiar qué variables presentaban una asociación estadísticamente significativa con el RPI (Tabla 2). Los resultados del análisis bivariado mostraron que el haber sido tratado previamente, ser VIH positivo y ser hombre eran factores de riesgo para el RPI (ORc 1,8, 1,7 y 1,5 respectivamente), esta asociación se mantiene en el análisis multivariado (ORa 1,6, 1,8 y 1,4 respectivamente). El haber nacido fuera de España no fue estadísticamente significativo en el análisis bivariado, pero sí en el multivariado (ORa 1,6). La localización de la enfermedad y la confirmación por cultivo no parecen tener influencia en el RPI.

Tabla 1. Análisis descriptivo de los casos de tuberculosis según las variables de la declaración. España, 2012

Variable

Total

Grupo de edad

0-14

15-44

45-64

> 65

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

Sexo

Mujer

2.190

37,24

171

49,71

1.216

42,09

380

27,01

423

34,14

Hombre

3.690

62,76

173

50,29

1.673

57,91

1.027

72,99

816

65,86

Localización

Extrapulmonar

1.705

29,00

67

19,48

822

28,45

370

26,30

446

36,00

Pulmonar

4.175

71,00

277

80,52

2.067

71, 55

1.037

73,70

793

64,00

Trat. previo

No

5.557

94,51

329

95, 64

2.748

95,12

1.314

93,39

1.165

94,03

Sí

323

5,49

15

4,36

141

4,88

93

6,61

74

5,97

Cultivo

Negativo

1.834

31,19

211

61,34

792

27,41

426

30,28

405

32,69

Positivo

4.046

68,21

133

38, 66

2.097

72,59

981

69,72

834

67,31

VIH

Negativo

3.889

66,14

243

70,64

1.952

67,57

930

66,10

763

61,58

Positivo

382

6,50

2

0,58

235

8,13

131

9,31

14

1,13

Desconocido

1.609

27,36

99

28,78

702

24,30

346

24,59

462

37,29

Origen

Nacional

3.992

67,89

283

87,27

1.410

48,81

1.115

79,25

1.183

95,48

Extranjero

1.888

32,11

61

17,73

1.479

51,19

292

20,75

56

4,52

Total

5.880

100,00

344

100,00

2.889

100,00

1.407

100,00

1.239

100,00

Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica.

Respecto a la edad, la edad media de los casos presentaba diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (43,38 ± 21 años en RS frente a 51,46 ± 22 en RPI, z = −10,5, p = 0,000). Al estratificar los casos por grupos de edad, se observó que el riesgo de presentar un RPI aumentaba con la edad, especialmente en los mayores de 65 años, tanto en el análisis bivariado como en el multivariado.

Los resultados del análisis multivariado para el RPI en cada uno de los grupos de edad se muestran en la Tabla 3. En niños, los casos confirmados por cultivo parecen tener menor riesgo de presentar RPI (ORa 0,3), no encontrándose asociación estadísticamente significativa con ninguna otra variable de la declaración. En el grupo de 15 a 44 años los factores de riesgo asociados al RPI fueron: ser hombre (ORa 1,5), tratamiento previo antituberculoso (ORa 1,7), ser VIH positivo (ORa 1,8) y haber nacido fuera de España (ORa 1,8). Estas mismas variables se asociaban al RPI en el grupo de edad de 45 a 64 años (ORa 1,4, 1,9 y 1,9 respectivamente), excepto el haber nacido en otro país. También se encontró un mayor riesgo al aumentar la edad (ORa 1,04). Finalmente, en los mayores de 65 años el único riesgo que se encontró era la edad en sí misma, aumentando el riesgo un 6% con cada año de edad (ORa 1,06).

Tabla 2. Variables asociadas a los resultados potencialmente insatisfactorios del tratamiento antituberculoso. Análisis bivariado y multivariado. España, 2012

Variable

Resultados tratamiento

Análisis bivariado

RPI vs. RS

Análisis

multivariado RPI vs. RS

RS

RPI

ORc

IC (95%)

ORa

IC (95%)

n

%

n

%

Sexo

Mujer

1.832

83,65

358

16,35

ref

ref

Hombre

2.871

77,80

819

22,20

1,46

1,27-1,67

1,37

1,19-1,57

Localización

Extrapulmonar

1.373

80,53

332

19,47

ref

ref

Pulmonar

3.330

79,76

845

20,24

1,05

0,91-1,21

1,15

0,99-1,35

Trat. previo

No

4.478

80,58

1079

19,42

ref

ref

Sí

225

69,66

98

30,34

1,81

1,41-2,31

1,60

1,24-2,05

Cultivo

Negativo

1.465

79,88

369

20,12

ref

ref

Positivo

3.238

80,03

808

19,97

0,99

0,86-1,14

0,89

0,77-1,04

VIH

Negativo

3.143

80,82

746

19,18

ref

ref

Positivo

272

71,20

110

28,80

1,68

1,33-2,12

1,76

1,38-2,23

Desconocido

1.288

80,05

321

19,95

0,99

0,86-1,15

1,01

0,87-1,18

Grupo edad

0-14

313

90,99

31

9,01

ref

ref

15-44

2.398

83,00

491

17,00

2,07

1,41-3,03

1,64

1,11-2,41

45-64

1.120

79,60

287

20,40

2,59

1,74-3,84

2,23

1,50-3,31

>65

871

70,30

368

29,70

4,27

2,87-6,34

4,34

2,94-6,42

Origen

Nacional

3.219

80,64

773

19,36

ref

ref

Extranjero

1.484

78,60

404

21,40

1,13

0,99-130

1,58

135-184

Total

4.703

79,98

1.177

20,02

Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica.

Tabla 3. Variables asociadas a los resultados potencialmente insatisfactorios del tratamiento antituberculoso por grupos de edad. Análisis multivariado. España, 2012

Variables

Análisis multivariado RPI vs. RS

0-14

15-44

45-64

> 65

OR

IC (95%)

OR

IC (95%)

OR

IC (95%)

OR

IC (95%)

Sexo

Mujer

ref

ref

ref

ref

Hombre

1,23

0,57-2,63

1,53

1,24-1,88

1,39

1,02-1,91

1,19

0,91-1,56

Localización

Extrapulmonar

ref

ref

ref

ref

Pulmonar

1,13

0,44-2,88

1,25

0,99-1,56

1,37

0,98-1,92

0,97

0,73-1,28

Trat. previo

No

ref

ref

ref

ref

Sí

1,25

0,53-2,93

1,66

1,12-2,46

1,94

1,21-3,09

1,29

0,77-2,14

Cultivo

Negativo

ref

ref

ref

ref

Positivo

0,35

0,14-0,88

0,91

0,72-1,15

0,82

0,60-1,11

0,93

0,70-1,24

VIH

Negativo

ref

ref

ref

ref

Positivo

1,80

1,32-2,46

1,98

1,29-3,02

1,64

0,53-5,09

Desconocido

0,95

0,41-2,21

1,00

0,78-1,27

0,83

0,60-1,15

1,06

0,82-1,37

Edad (continua)

1,05

0,95-1,16

1,00

0,99-1,01

1,04

1,01-1,06

1,06

1,04-1,07

Origen

Nacional

ref

ref

ref

ref

Extranjero

2,24

0,89-5,6

1,84

1,51-2,26

1,27

0,92-1,75

1,78

0,98-3,23

Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica.

Discusión

El análisis de los datos de la RENAVE ha permitido comprobar que, de forma global, los resultados satisfactorios del tratamiento antituberculoso en España no alcanzan los objetivos internacionales, y el cumplimiento correcto del tratamiento empeora con la edad: en los niños los resultados son muy buenos y superan los objetivos, mientras que en mayores de 65 años hay un elevado porcentaje que fallece durante el tratamiento.

Esta situación es similar a la de los países de nuestro entorno, según el último informe del ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control, Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades)3. Este organismo señala unos porcentajes de resultados satisfactorios de un 74,5% en el año 2012 en los países de la UE/AEE (Unión Europea/Área Económica Europea). Entre las distintas explicaciones para este bajo porcentaje se encuentran los problemas en la recogida de información en algunos países, el elevado número de casos todavía en tratamiento, así como la elevada edad media de los casos en los países occidentales4.

El porcentaje de casos sin información sobre resultados del tratamiento que hemos encontrado en la RENAVE, aunque ha mejorado respecto a años anteriores5, sigue siendo elevado (8%), y más aún si incluimos en este grupo a los traslados, tal y como hace el ECDC, con lo que llegaríamos al 11%, superior al recomendado1.

En los niños los datos de nuestro estudio muestran unos buenos resultados de tratamiento, lo que indica que el seguimiento es bueno en la edad pediátrica. También se han puesto de manifiesto la existencia de dificultades en el diagnóstico microbiológico, ya descritas para la TB infantil6.

En adultos los principales factores de riesgo para un resultado insatisfactorio son ser hombre, haber padecido un episodio previo de TB y ser VIH +, añadiendo, en caso de adultos jóvenes, haber nacido fuera de España. Estos factores de riesgo están descritos en otros estudios y son bien conocidos7-9. Respecto al VIH, en España la TB fue y sigue siendo una de las principales enfermedades indicativas de sida, y se ha descrito que los enfermos de TB coinfectados con VIH presentan unos peores resultados de tratamiento10. Hay que tener en cuenta la mayor complejidad terapéutica en el manejo de estos enfermos, así como en los casos que han sido previamente tratados, lo que requiere personal experto.

En cuanto a los casos nacidos fuera de España, la mayor movilidad laboral y las dificultades de acceso al sistema sanitario pueden influir en el peor resultado del tratamiento11. Para explorar con más profundidad estas causas sería de interés incluir variables sociales y más factores de riesgo en la declaración a la RENAVE.

Finalmente, la elevada mortalidad descrita en los casos de TB mayores de 65 años es esperable dadas las patologías de base y a las complicaciones asociadas a las edades avanzadas12. No obstante, los datos de la RENAVE no nos han permitido separar las muertes por TB de muertes por otras causas. Este aspecto junto con el mencionado en el párrafo anterior se ha tenido en cuenta en los nuevos protocolos de vigilancia13.

Es necesaria una buena coordinación de las autoridades sanitarias, tanto nacionales como internacionales, para poder completar la información de aquellos casos que actualmente se pierden por traslado. También se requieren mejoras en el manejo de los grupos de riesgo (VIH positivos, casos previamente tratados, casos nacidos fuera de España, personas de edad avanzada), un seguimiento completo y una buena recogida de la finalización del tratamiento. Esto permitiría disminuir el porcentaje de casos sin información y en consecuencia mejorar el de resultados satisfactorios en España.

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