TUBERCULOSIS EN ESPAÑA EN EL AÑO 2013. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
E. Rodríguez, S. Villarrubia, O. Díaz. Área de Vigilancia de la Salud Pública. Centro Nacional de Epidemiología. CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Instituto de Salud Carlos III.
Resumen
En este estudio se presenta la situación de la tuberculosis en España en 2013 a partir de los datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, así como los resultados de tratamiento de los casos declarados en 2012. La tasa de incidencia de tuberculosis en 2013 fue de 11,88 casos por 100.000 habitantes, un 8% inferior a la del año 2012. Este descenso se debe fundamentalmente a la tendencia descendente y sostenida de las tasas de tuberculosis pulmonar y de adultos, mientras que en las tuberculosis de otras localizaciones y en niños el descenso es menos acusado, con tendencia a la estabilización. El porcentaje de casos nacidos en otros países se mantiene estable (aproximadamente 30% del total). Se dispone de información sobre el estatus VIH del 75% de los casos, de los que 7% fueron VIH positivos. Respecto a los resultados de tratamiento, el 76% de los casos nuevos pulmonares confirmados por cultivo declarados en 2012 tenían un resultado satisfactorio, 7% fallecieron, y del 12% no se disponía de información.
Summary
This report presents the epidemiological situation of tuberculosis (TB) in Spain in 2013, from the Epidemiological National Surveillance Network data. The incidence TB rate for 2013 in Spain was 11.88/100,000, an 8% decrease in relation to the previous year. This may be explained by the downward trend for pulmonary disease in adults. The extrapulmonary disease and children rates had slight decrease or stabilization. Foreign-born cases represent 30% of the total TB cases. The HIV status was known for 75% of cases (7% HIV positive). In relation to the outcome of treatment for TB cases reported in 2012, 76% of new culture-confirmed pulmonary cases had a successful outcome, 7% died during the treatment, and the outcome was unknown for 12% of cases.
Introducción
La vigilancia de la tuberculosis en España ha ido adaptándose progresivamente a los requerimientos europeos desde la creación de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE)1. Así, se pasó de dos formas de tuberculosis de declaración obligatoria en el nivel estatal en 1995, la tuberculosis respiratoria y la meningitis tuberculosa, a todas las localizaciones de la enfermedad, que se incluyeron en el año 2004 siguiendo las recomendaciones europeas2. A partir de entonces se dispone de información de toda España sobre los casos de tuberculosis de todas las localizaciones. Los datos se envían anualmente de forma individualizada al sistema conjunto de información de tuberculosis ECDC-OMS/Europa (Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades/ Organización Mundial de la Salud, Oficina Regional Europea).
Según el último informe conjunto ECDC/OMS, correspondiente al año 2012, España se encuentra en noveno lugar dentro de los países de la UE/AEE en cuanto a tasas de notificación3. En 2012 la tasa de TB en España fue de 13 casos/100.000, muy similar a la tasa media de la UE (13,5 casos/100.000 h). De mayor a menor tasa en esta Región, en el año 2012, los países siguieron este orden: Rumanía (85 casos/100.000 h), Lituania (59), Letonia (48), Bulgaria (31), Portugal (25), Estonia (21), Polonia (19), R. Unido (14) y España (13). Nuestra tasa, por tanto, fue similar a la de Reino Unido, pero superior a la de otros países como Irlanda (8 casos/100.000 h), Dinamarca (7), Holanda (5,7) y Alemania (5,2) (Mapa 1).
Mapa 1. Tasas de notificación de tuberculosis en los países de la Región Europea de la OMS, 2012
Fuente: ECDC/WHO Regional Office for Europe. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe. Stockholm, ECDC 2014
Métodos
Los casos de tuberculosis incluidos en este estudio cumplen la definición europea de caso de tuberculosis (sospechoso, probable o confirmado)3. Todos los casos incluidos en cualquiera de estas tres categorías deben ser declarados a la RENAVE de forma individualizada. Los datos del año 2013, y los de 2012 con los resultados de finalización de tratamiento completos, se enviaron al sistema conjunto de información de tuberculosis ECDC-OMS/Europa mediante la plataforma TESSY.
Los resultados (n.º de casos y tasas de incidencia) correspondientes a la declaración de 2013 en España se presentan en las tres categorías de declaración: tuberculosis respiratoria, meningitis tuberculosa, y otras tuberculosis. Se calcularon las tasas específicas por grupos de edad y sexo y las tasas de incidencia por Comunidades Autónomas (CC.AA.) ajustadas por edad. Las poblaciones empleadas fueron las estimaciones de la población de España del Instituto Nacional de Estadística (INE) para el 2013.
Se calculó la distribución de frecuencias de las principales variables de la declaración y el porcentaje de casos con información de las mismas. Para la comparación de proporciones entre las distintas categorías se empleó el test de χ2. Se emplearon modelos de regresión lineal para el cálculo de las tendencias de las tasas en el periodo 2007-2013.
Resultados
Situación de la tuberculosis en España
CASOS DECLARADOS Y TASA DE INCIDENCIA NACIONAL Y POR COMUNIDADES AUTÓNOMAS
En España en el año 2013 se notificaron 5.535 casos de tuberculosis, lo que corresponde a una tasa de incidencia de 11,88 casos por 100.000 habitantes. Esta tasa es un 8,3% inferior a la del año 2012, en que fue de 12,95 casos/100.000. Del total de casos, 4.166 corresponden a tuberculosis respiratoria, 73 a meningitis tuberculosa, y 1.296 a tuberculosis de otras localizaciones (tasas de 8,94; 0,16 y 2,78 casos por 100.000 habitantes, respectivamente). Esto supone para la tuberculosis respiratoria un descenso de un 11,5% respecto al año 2012, en el que la tasa fue de 10,1. En la meningitis tuberculosa las tasas descendieron notablemente (24%, de 0,21 a 0,16) y en la tuberculosis de otras localizaciones las tasas subieron ligeramente (de 2,65 a 2,78) (Figura 1).
Figura 1. Evolución de las tasas de incidencia de tuberculosis en total y por categorías de localización. España, 2007-2013
Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
Elaboración: Centro Nacional de Epidemiología
La distribución de las tasas de tuberculosis por CC.AA. ajustadas por edad según la población española se muestra en la Figura 2. Las Ciudades Autónomas de Melilla y Ceuta (28 y 23 casos/100.000 habitantes respectivamente), y en la península las CC.AA. de Galicia y La Rioja (con 21 y 16 casos/100.000 h) son las que presentan las tasas más elevadas, mientras que las de incidencia más baja fueron Extremadura y Canarias con 7 casos/100.000 habitantes cada una. Estas diferencias entre CC.AA. se pueden atribuir en su mayor parte a factores sociales y ambientales, y en menor medida a la exhaustividad de los sistemas de vigilancia.
Figura 2. Tasas de tuberculosis por Comunidades Autónomas. España, 2013. Tasas ajustadas por edad
Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
Elaboración: Centro Nacional de Epidemiología
CARACTERÍSTICAS DE LOS CASOS DE TUBERCULOSIS DECLARADOS EN 2013
Edad y sexo
La razón hombre/mujer fue de 1,5. Los hombres suponen el 60% de los casos (3.316). La media de edad fue de 46 ± 21 años en hombres y 43 ± 22 en mujeres (p=0,000).
Los grupos de edad donde se concentran la mayoría de los casos son los de mayores de 65, 35-44 y 25-34 años, cada uno con el 20% de los casos aproximadamente (Tabla 1). En cuanto a las tasas específicas por edad y sexo (Figura 3), hasta los 35 años existen pocas diferencias entre hombres y mujeres, pero a partir de esa edad la incidencia es notablemente superior en hombres. Los grupos de edad con las tasas más elevadas son los mayores de 65 y los de 25-34 años en hombres (con 19 y 17 casos/100.000 habitantes respectivamente), y en mujeres los de 25-34 y 35-44 años (16 y 11 casos/100.000 habitantes respectivamente).
Figura 3. Tasas de tuberculosis por grupos de edad y sexo. España, 2013
Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
Elaboración: Centro Nacional de Epidemiología
Tratamiento previo
El 89% de los casos (4.948) fueron casos nuevos, mientras que 299 (5%) habían recibido tratamiento previo antituberculoso. En 288 casos se desconocía esta información (5%) (Tabla 1).
Resultados de laboratorio
Se disponía de resultados de baciloscopia en 4.870 casos, de los que 2.044 (42%) fueron casos de tuberculosis pulmonar bacilífera (tasa de 4,43 casos bacilíferos/100.000 habitantes). Los casos con resultados de cultivo fueron 4.705 (85% del total), 3.637 positivos, y 1.065 negativos. De los cultivos positivos con información sobre la especie, se aislaron 769 M. tuberculosis, 25 M. bovis, 2 M. africanum, y 1 M. caprae. En el resto (2.840) se señalaba M. tuberculosis complex sin especificar.
Los casos de tuberculosis respiratoria presentan un mayor porcentaje de baciloscopias positivas (49%) y de confirmaciones por cultivo (73%) que los de otras localizaciones no respiratorias (Tabla 1).
Localización de la enfermedad
La distribución del total de casos de tuberculosis según su localización anatómica es la siguiente: La mayor parte de los casos, 3.905 (70%) eran de localización pulmonar, 101 (2%) tuberculosis respiratorias no especificadas, 279 fueron pleurales (5%), 346 linfáticas (6%), 73 meníngeas (1%), 48 osteoarticulares (0,9%), 55 genitourinarias (1%), 28 digestivas (0,5%), 33 diseminadas (0,6%), y 667 (12%), se clasificaban como “tuberculosis extrarrespiratorias sin especificar”. Este número tan elevado de casos sin información se debe a que solamente la mitad de las CC.AA. declaran la localización detallada dentro de las formas extrarrespiratorias.
Tuberculosis en niños
El número de casos en menores de 15 años fue de 383 (7% del total) en 2013 (tasa de 5,4 casos por 100.000 habitantes), prácticamente igual al del año 2012. Dentro de los casos pediátricos, los menores de 5 años presentan una tasa más del doble que la del grupo de 5 a 14 años (8,7 casos /100.000 y 3,8 casos /100.000 en ambos grupos respectivamente). No existen diferencias significativas en ninguno de los dos grupos entre ambos sexos (Figura 3).
En la Figura 4 se observa la evolución de las tasas de tuberculosis en niños respecto a las de adultos en el periodo 2006-2013. La tendencia en adultos desciende de forma sostenida a lo largo de dicho periodo, con la excepción de un ligero aumento en 2008, mientras que en niños se producen oscilaciones, y es en el año 2012 cuando se observa por primera vez un claro descenso. Desde ese año la tasa de incidencia en niños se mantiene estable, mientras que la tendencia en adultos sigue descendiendo.
Figura 4. Evolución de las tasas de tuberculosis en niños (<15 años) y adultos. España, 2006-2013
Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
Elaboración: Centro Nacional de Epidemiología
Tabla 1. Características de los casos de tuberculosis declarados de forma individualizada. España, 2013
|
TB respiratoria |
Meningitis TB |
Otras localizaciones |
Total |
||||||
|
N.º |
% |
N.º |
% |
N.º |
% |
N.º |
% |
||
|
N.º casos |
4.166 |
75,3 |
73 |
1,3 |
1.296 |
23,4 |
5.535 |
100,0 |
|
|
Incidencia/100.000 h |
8,94 |
0,16 |
2,78 |
11,88 |
|||||
|
Sexo |
|||||||||
|
Hombre |
2.603 |
62,5 |
38 |
52,1 |
675 |
52,1 |
3.316 |
59,9 |
|
|
Mujer |
1.554 |
37,3 |
35 |
47,9 |
617 |
47,6 |
2.206 |
39,9 |
|
|
Sin inf. |
9 |
0,2 |
0 |
0,0 |
4 |
0,3 |
13 |
0,2 |
|
|
Grupo edad |
|||||||||
|
0-4 |
183 |
4,4 |
2 |
2,7 |
21 |
1,6 |
206 |
3,7 |
|
|
5-14 |
134 |
3,2 |
2 |
2,7 |
41 |
3,2 |
177 |
3,2 |
|
|
15-24 |
413 |
9,9 |
1 |
1,4 |
84 |
6,5 |
498 |
9,0 |
|
|
25-34 |
824 |
19,8 |
5 |
6,8 |
232 |
17,9 |
1.061 |
19,2 |
|
|
35-44 |
807 |
19,4 |
17 |
23,3 |
268 |
20,7 |
1.092 |
19,7 |
|
|
45-54 |
667 |
16,0 |
7 |
9,6 |
161 |
12,4 |
835 |
15,1 |
|
|
55-64 |
409 |
9,8 |
11 |
15,1 |
126 |
9,7 |
546 |
9,9 |
|
|
>65 |
725 |
17,4 |
28 |
38,4 |
363 |
28,0 |
1.116 |
20,2 |
|
|
Sin inf. |
4 |
0,1 |
0 |
0,0 |
0 |
0,0 |
4 |
0,1 |
|
|
Estatus caso |
|||||||||
|
Nuevo |
3.712 |
89,1 |
62 |
84,9 |
1.174 |
90,6 |
4.948 |
89,4 |
|
|
Prev. Tratado |
244 |
5,9 |
2 |
2,7 |
53 |
4,1 |
299 |
5,4 |
|
|
Sin inf. |
210 |
5,0 |
9 |
12,3 |
69 |
5,3 |
288 |
5,2 |
|
|
Baciloscopia |
|||||||||
|
Positiva |
2.054 |
49,3 |
2 |
2,7 |
110 |
8,5 |
2.166 |
39,1 |
|
|
Negativa |
1.765 |
42,4 |
45 |
61,6 |
894 |
69,0 |
2.704 |
48,9 |
|
|
Nr/sin inf. |
347 |
8,3 |
26 |
35,6 |
292 |
22,5 |
665 |
12,0 |
|
|
Cultivo |
|||||||||
|
Positivo |
3.047 |
73,1 |
19 |
26,0 |
571 |
44,1 |
3.637 |
65,7 |
|
|
Negativo |
624 |
15,0 |
31 |
42,5 |
410 |
31,6 |
1.065 |
19,2 |
|
|
Nr/sin inf. |
495 |
11,9 |
23 |
31,5 |
315 |
24,3 |
833 |
15,0 |
|
|
País origen |
|||||||||
|
España |
2.878 |
69,1 |
51 |
69,9 |
804 |
62,0 |
3.733 |
67,4 |
|
|
Fuera España |
1.256 |
30,1 |
20 |
27,4 |
489 |
37,7 |
1.765 |
31,9 |
|
|
Sin inf. |
32 |
0,8 |
2 |
2,7 |
3 |
0,2 |
37 |
0,7 |
|
|
VIH |
|||||||||
|
Positivo |
194 |
4,7 |
8 |
11,0 |
73 |
5,6 |
280 |
5,1 |
|
|
Negativo |
2.869 |
68,9 |
49 |
67,1 |
891 |
68,8 |
3.896 |
70,4 |
|
|
Nr/sin inf. |
1.103 |
26,5 |
16 |
21,9 |
332 |
25,6 |
1.359 |
24,6 |
|
|
Nr: no realizado. | |||||||||
Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
Elaboración: Centro Nacional de Epidemiología
Tuberculosis en casos nacidos fuera de España
Del total de casos declarados, 3.733 (67%) eran nacidos en España, mientras que 1.765 (32%) habían nacido en un país distinto (Tabla 1). Respecto a la edad, la media de edad fue de 49 ± 23 años para los españoles y de 36 ± 13 para los extranjeros (p=0,000). En cuanto al sexo, los casos nacidos fuera de España presentaban mayor proporción de mujeres que los españoles (43% frente a 39%).
De los 1.765 casos nacidos fuera de España, se dispone de información sobre el país de nacimiento en 890 casos (50%), procedentes de cinco CC.AA. El país de procedencia con mayor porcentaje de casos es Marruecos (23%), seguido a distancia por Pakistán (11%), Rumania (10%), y Bolivia (7%).
Coinfección tuberculosis-VIH
La información acerca del estatus VIH en el momento del diagnóstico de tuberculosis estaba disponible en 4.176 casos (75%), de los que 280 (6,7%) eran VIH positivos, y 3.896 (93,3%) negativos. Los 1.359 casos sin información acerca del estatus VIH se distribuyen por todos los grupos de edad, aunque en adultos jóvenes y en mayores de 65 años hay mayor porcentaje de casos con estatus VIH desconocido.
Los casos VIH positivos se concentran en el grupo de edad de 35 a 44 años, y la razón hombre/mujer fue de 3,6 frente a 1,5 en los VIH negativos. La edad media no presenta diferencias estadísticamente significativas respecto a los VIH negativos (42 ± 10 años en los VIH positivos frente a 43 ± 21 en los VIH negativos&, p=0,53).
Resultados de finalización del tratamiento de los casos de 2012
Los resultados del tratamiento de los casos declarados en 2012 se clasificaron en las categorías definidas en el protocolo de tuberculosis (curación, tratamiento completo, fracaso terapéutico, traslado, abandono, muerte y otros todavía en tratamiento)4;5. A efectos de la presentación de resultados, las categorías de curación y tratamiento completo se agruparon en una única categoría denominada “resultado satisfactorio”.
Teniendo en cuenta los casos nuevos pulmonares confirmados por cultivo, según recomienda el ECDC, el porcentaje de casos de tuberculosis con resultados satisfactorios es del 76% (Tabla 2). El 7% de los casos fallecieron por cualquier causa durante el tratamiento y el 2% fueron trasladados a otros sistemas de registro por lo que se desconocen sus resultados. Estos datos son muy similares a los del año 2011, si bien el porcentaje de casos sin información disminuyó algo, lo que supone una mejora (12% en 2012, frente a 13% en 2011).
Tabla 2. Resultados de finalización del tratamiento de los casos nuevos pulmonares confirmados por cultivo declarados en 2012
|
Categorías finaliz. |
n |
% |
|
Res. Satisfactorio* |
2.481 |
76,50 |
|
Fracaso |
4 |
0,12 |
|
Traslado |
81 |
2,50 |
|
Abandono |
35 |
1,08 |
|
Muerte** |
215 |
6,63 |
|
Otros |
43 |
1,33 |
|
Desconocido |
384 |
11,84 |
|
Total |
3.243 |
100,00 |
* Resultado satisfactorio: incluye curación y tratamiento completo
** Muerte: incluye muerte por cualquier causa durante el tratamiento
Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
Elaboración: Centro Nacional de Epidemiología
Discusión y recomendaciones
La incidencia de tuberculosis en España sigue disminuyendo, si bien el porcentaje de descenso (8% en 2013) es inferior al 11% estimado por la OMS para alcanzar el objetivo de la eliminación en 2050 (definida como menos de un caso por millón de habitantes y año) para los países de baja incidencia5.
La disminución de las tasas en España se debe fundamentalmente al sensible descenso que se viene observando de las formas respiratorias desde el año 2009, mientras que las de otras localizaciones disminuyen más lentamente. Este es un fenómeno que se viene observando en los países europeos, y que se puede atribuir a distintos factores como la mayor dificultad en el diagnóstico y tratamiento de las tuberculosis extrapulmonares, o el aumento de población inmigrante procedente de países con mayores prevalencias de tuberculosis de localización no pulmonar6.
La lenta disminución de las tasas de incidencia en niños respecto a las de adultos se ha descrito ya en la UE/AEE, aunque no por igual en todos los países7. España presenta una tasa de incidencia en niños superior a la media europea. Probablemente una parte de estos casos sean hijos de inmigrantes nacidos en España, como se ha descrito en algunas CC.AA., en las que más del 20% de los niños nacidos en España son de familias inmigrantes8. Actualmente, con los datos de la RENAVE no podemos comprobar esta hipótesis ya que por el momento no se dispone del país de origen de los padres. Este aspecto se ha tenido en cuenta en la modificación de los protocolos de vigilancia que se ha aprobado en 20139.
Los datos nacionales no muestran un predominio significativo de las tasas de incidencia de tuberculosis en uno u otro sexo hasta la edad adulta, en que se empieza a observar un claro predominio de los hombres. Estas diferencias se pueden atribuir fundamentalmente a los distintos factores de riesgo de hombres y mujeres10. Así, en hombres, el aumento de incidencia que se observa a partir de las edades adultas podría estar ligado al mayor predominio de factores y comportamientos de riesgo (VIH, tabaquismo, exposición laboral, etc.), respecto a las mujeres, así como a reactivaciones de la enfermedad producidas en la edad adulta. En las edades más jóvenes (25-34 años), tanto en hombres como en mujeres, las altas tasas podrían estar relacionadas con una transmisión más activa y con un porcentaje superior de inmigrantes. En las mujeres mayores de 65 años la incidencia vuelve a aumentar, probablemente debido a reactivaciones, si bien no llega a los valores de los hombres.
La proporción de casos nacidos fuera de España se mantiene estable los últimos años, cercana al 30%, con grandes diferencias entre las distintas CC.AA. Los países de procedencia de los casos extranjeros son un reflejo del perfil de la inmigración en nuestro país, generalmente son países con altas tasas de tuberculosis (Marruecos y Rumanía entre otros). Además, la mayoría de los casos de tuberculosis en inmigrantes se producen en adultos jóvenes, grupo donde se produce una transmisión más activa, este hecho unido a las precarias condiciones de vida, hacinamiento, movilidad laboral, etc, hace especialmente relevante el diagnóstico precoz y estudio de contactos para cortar lo antes posible las cadenas de transmisión11. También es necesario mejorar la información sobre el país de origen ya que en muchos de los casos extranjeros se desconoce.
Los casos VIH positivos siguen siendo en su mayor parte hombres y dentro del grupo de 35-44 años. Su proporción respecto al total ha disminuido paulatinamente los últimos años, y de forma más acusada en 2013 (9% en 2012 y 7% en 2013)12. La edad media no presenta diferencias estadísticamente significativas respecto a los VIH negativos. La información acerca del estatus VIH de los casos de TB ha mejorado notablemente desde 2007, y actualmente se dispone de información en el 75% de los mismos. Los adultos jóvenes y los mayores de 65 años son los que tienen mayor porcentaje de casos sin información acerca del estatus VIH, por lo que hay que incidir en la recogida de información en estos grupos.
Respecto a la finalización del tratamiento antituberculoso, el porcentaje de casos con resultados satisfactorios está muy por debajo del recomendado por los organismos internacionales, y debajo de la media de los países de la UE/AEE3. Es importante insistir en la recogida sistemática de esta información y su actualización dentro de los plazos requeridos por los organismos internacionales.
Como recomendaciones para mejorar la prevención y control de la tuberculosis en España podemos señalar las siguientes:
- Es necesario mejorar la detección precoz de tuberculosis pulmonar en inmigrantes procedentes de países de alta endemia y hacer un estudio de contactos exhaustivo especialmente en menores.
- Mejorar el seguimiento del tratamiento antituberculoso en todos los casos para disminuir el número de pérdidas y lograr el objetivo de la curación de al menos el 85% de los casos.
- Reforzar la recogida de resultados sobre el estatus VIH de los casos de TB en adultos, para poder valorar si esta falta de información se debe a una infra-declaración o a poca cobertura del test en estos grupos.
- Aumentar la sospecha de TB extrapulmonar en mayores de 65 años, en inmunodeprimidos y en niños para detectar precozmente estas formas de la enfermedad y disminuir su incidencia, así como una recogida mejor de la información y su declaración a la RENAVE para poder evaluar la importancia de las distintas localizaciones extrapulmonares en España.
En 2013 se aprobaron los nuevos protocolos de vigilancia, coordinados por el Centro Nacional de Epidemiología (CNE) y el Centro Coordinador de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES) del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI), y en cuya elaboración han intervenido todos los integrantes de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (MSSI, CNE, CC.AA. y Centro Nacional de Microbiología)9. En estos protocolos y en referencia a la tuberculosis, se han incluido nuevas variables sobre resultados de laboratorio, pruebas de sensibilidad, así como sobre factores de riesgo, que no estaban incluidas en las versiones anteriores. Estas modificaciones van a suponer un esfuerzo por parte de las Comunidades Autónomas, que irán incorporando progresivamente la información a la Red, y que serán muy útiles para la identificación de grupos de riesgo y por tanto en la mejora de la vigilancia y el control de la tuberculosis en España13.
Bibliografía
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- European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)/World Health Organization Regional Office for Europe. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2014. Stockholm. 2014.
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