Mapa 1. Tendencias en la incidencia de paludismo, 2000-2012

Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS), 2014. Global Health Observatory.

En los países de la Unión Europea, incluida España, la enfermedad fue erradicada pero existe una amplia distribución de vectores potenciales, lo que se conoce como Anophelismo sin paludismo, y esta situación determina que sea posible la aparición de casos de paludismo autóctono.

Agente

El agente causal es un parásito del género Plasmodium, del que existen más de 100 especies, pero sólo cuatro son las principales responsables de la infección en humanos: P. falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae. Los dos primeros causan la mayoría de las infecciones y P. falciparum el que ocasiona patología más grave.

En los últimos años se han producido algunos casos por P. knowlesi, especie que causa paludismo en los monos y se localiza en ciertas áreas boscosas del sudeste asiático.

Mecanismos de transmisión

Mapa 2. Distribución mundial de los vectores potenciales de paludismo1

La intensidad de la transmisión dependerá de factores relacionados con el vector, el huésped y el medio ambiente. Será mayor en aquellos lugares donde la esperanza de vida del mosquito es más larga, como les sucede a las especies africanas, lo que permite al parásito completar su desarrollo. Influyen factores climáticos, condiciones de temperatura y humedad, que afectan al número y a la supervivencia del mosquito. Y también la inmunidad es un factor importante ya que, tras años de exposición, se desarrolla una inmunidad parcial que aunque no proporciona una protección completa sí reduce el riesgo de que la infección cause enfermedad grave.

El riesgo de reaparición en una zona depende de

• Receptividad: presencia de vectores y otros factores ecológicos y climáticos que favorezcan la transmisión.
• Vulnerabilidad: dada bien por la proximidad a una zona palúdica o como resultado del contacto frecuente de individuos infectados con el vector. El aislamiento de los pacientes frente al mosquito y el tratamiento antiparasitario, pueden disminuir considerablemente la vulnerabilidad palúdica de un país.
• Infectividad o competencia del vector para transmitir el parásito. Poblaciones anofelinas de la misma especie pueden presentar una sensibilidad radicalmente distinta frente a plasmodios de la misma especie pero de diferentes áreas geográficas.

En España existen áreas receptivas, pero aunque las poblaciones de Anopheles atroparvus son competentes para transmitir cepas de P. vivax, son refractarias a cepas africanas de P. falciparum.

Además de la picadura por mosquito son posibles otros mecanismos de transmisión de paludismo. Se han descrito casos de transmisión por contacto directo o paludismo inducido, estando documentada la transmisión por transfusión de sangre infectada2, por trasplante de órganos3 y casos contraídos en el ámbito hospitalario4 (por contaminación cruzada de materiales/fluidos aplicados de modo invasivo, por inoculación accidental con agujas infectadas o por manipulación de sangre en el laboratorio). También es posible la transmisión congénita del paludismo.

Situación en España

El paludismo en España es una enfermedad de declaración obligatoria a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE), tanto de forma numérica como individualizada.

Desde que se declaró su erradicación en 1964 han pasado cincuenta años en los que, aunque la mayoría de los casos diagnosticados proceden de viajeros a zonas endémicas, también se han producido casos relacionados con las otras vías de transmisión.

• En 1971 hubo un brote con 535 casos por transfusión de hemoderivados.
• En los 80 se notificaron brotes en Madrid y Cataluña en los que los afectados habían compartido agujas contaminadas6.
• Se publicó un caso en un paciente que había recibido un trasplante hepático7 en 2007.
• Se han notificado casos adquiridos en el ámbito hospitalario, los últimos en 2010 y 2011, de pacientes que durante su hospitalización coincidieron con personas con paludismo.

También se ha descrito algún caso de «paludismo de aeropuerto»8 en las proximidades del aeropuerto de Madrid y en 2010 se notificó en Huesca el primer caso de paludismo autóctono tras la erradicación9.

Figura 1. N.º de casos de paludismo notificados a la RENAVE 1980-2013. Declaración numérica

Figura 2. Casos de paludismo por grupos de edad y sexo 2013

Fuente: RENAVE, declaración individualizada

Por localización geográfica la gran mayoría de los casos (95%) se adquirieron en África, destacando Guinea Ecuatorial, con 187 casos (36%), seguido de Nigeria (14%) y de Mali (13%).

Tabla 1. Casos de paludismo por continente de adquisición y especie de Plasmodium. 2013

Fuente: RENAVE, declaración individualizada

Tabla 2. Casos de paludismo por motivo de viaje. 2013

Fuente: RENAVE, declaración individualizada

Tabla 3. Distribución de casos por toma de quimioprofilaxis (QP). 2013

Fuente: RENAVE, declaración individualizada

Conclusiones

En estos 50 años tras la declaración de la erradicación del paludismo en España, los casos notificados han sido fundamentalmente casos importados de viajeros a zonas endémicas. A lo largo de los años, el número ha experimentado un aumento paralelo al aumento de los viajes, siendo la población más susceptible la originaria de países subsaharianos que vuelve a sus lugares de origen a visitar a sus familias y que, en la mayoría de los casos, no toman ningún tipo de quimioprofilaxis o lo hacen de forma incompleta. Es primordial, por tanto, concienciar a este colectivo de la necesidad de que visiten un centro de vacunación internacional antes del viaje, donde se les informe de las medidas de protección frente a la picadura del mosquito y se les proporcione medicación antipalúdica.

Los casos de paludismo inducido son excepcionales, no obstante los profesionales sanitarios han de tomar las máximas precauciones cuando realicen prácticas relacionadas con el manejo de sangre y fluidos para evitar la transmisión nosocomial.

Aunque no se puede descartar la posibilidad de que se produzcan nuevos casos de paludismo autóctono, el riesgo es muy bajo10 dado que la mayoría de los casos importados se deben a Plasmodium falciparum y los vectores locales no son competentes para su transmisión.

Bibliografía