INTRODUCCIÓN
El virus de la hepatitis A es un miembro de la familia Picornaviridae,
causante de una hepatitis aguda autolimitada y generalmente de poca
gravedad, con una tasa de mortalidad inferior al 1%. La principal vía de
transmisión es por contacto directo persona-persona, especialmente
entre contactos estrechos, como convivientes u otros contextos
específicos (guarderías, hombres que tienen sexo con hombres-HSH, etc.).
También puede producirse la transmisión por ingestión de alimentos
contaminados crudos o poco cocinados (como mariscos), siendo menos
frecuente la transmisión por ingestión de agua contaminada (11.
Bell BP; Anderson DA; Feinstone SM. Virus de la Hepatitis A. En
Enfermedades Infecciosas. Mandell, Douglas y Bennet. Capítulo
170.pa:2162-2185. Sexta edición. 2006.
).
En
los últimos años, su incidencia ha disminuido de forma notable en
nuestro entorno, clasificándose España actualmente como un país de baja
endemicidad de la enfermedad (11.
Bell BP; Anderson DA; Feinstone SM. Virus de la Hepatitis A. En
Enfermedades Infecciosas. Mandell, Douglas y Bennet. Capítulo
170.pa:2162-2185. Sexta edición. 2006.
). En el 2º
Estudio de Seroprevalencia en España, publicado en el año 2020, se
observó que en nuestro país la seroprevalencia frente al virus aumenta
con la edad, especialmente a partir de los 40 años; no obstante, también
se observó una seroprevalencia menor del 5% pero mantenida en el grupo
de 2-19 años, lo que sugiere la existencia de circulación del virus
durante la infancia (22.
Grupo de trabajo vacunación en población adulta y grupos de riesgo de
la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Vacunación en
población adulta. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial
del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Consumo y
Bienestar Social, septiembre 2018.
).
En
España, la vacunación frente a la hepatitis A no se incluye en el
calendario común de vacunación a lo largo de toda la vida, aunque sí en
los calendarios infantiles de vacunación sistemática de Ceuta, Melilla y
Cataluña. De forma general, la vacunación está indicada únicamente en
determinados grupos de mayor riesgo de infección o de mayor gravedad de
la enfermedad, tales como personas con hepatopatía crónica o que están
esperando un trasplante hepático, personas con conductas sexuales de
riesgo, personas con riesgo ocupacional, o personas viajeras que se
desplazan a zonas de alta o moderada endemicidad de la enfermedad (33.
Grupo de trabajo vacunación en población adulta y grupos de riesgo de
la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Vacunación en grupos
de riesgo de todas las edades y en determinadas situaciones. Comisión
de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de
Salud. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, julio 2018.
).
La vacunación post-exposición de contactos susceptibles está
recomendada para los contactos personales estrechos de un caso, como
convivientes del hogar, contactos sexuales, cuidadores, etc (44.
Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Red
Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Protocolo de vigilancia de la
hepatitis A. Madrid, 2013.
).
METODOLOGÍA
Se analizaron los brotes de hepatitis A notificados a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) entre 2015 y 2019. El tamaño del brote se definió como el número total de casos; la duración del brote como los días comprendidos entre la fecha de inicio de síntomas del primer y el último caso; y los brotes con vacunación post-exposición de contactos como aquellos en los que constaba la aplicación de esta medida o su recomendación. Los datos referidos a la duración y el tamaño de los brotes se presentaron como mediana y rango intercuartílico (RIC). Se usó el coeficiente de correlación de Spearman para cálculo de correlación lineal. Para el análisis de los datos se utilizó el software estadístico Stata y Excel.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio se declararon a la RENAVE un total de 500 brotes de hepatitis A en España (rango anual: 42-211), con un total de 1.768 casos y 564 hospitalizados. No hubo ninguna defunción. La mediana de casos por brote fue de 2 (RIC: 2-3) y la mediana de duración del brote fue de 26 días (RIC: 16-35) (Tabla 1). Se observó una tendencia descendente en la mediana de duración de los brotes según el año de notificación (coeficiente de correlación de Spearman: -0.9).
Se notificaron 40 brotes importados (8.0%). La gran mayoría de ellos procedían del norte de África: 31 brotes de Marruecos (77.50%) y 3 brotes de Argelia (7.50%).
Tabla 1. Brotes de hepatitis A en España. 2015-2019.
| Año | Nº brotes | Nº casos | Nº hospitalizados | Tamaño del brote (mediana, RIC) | Duración del brote en días (mediana, RIC) |
|---|---|---|---|---|---|
| 2015 | 42 | 127 | 47 | 3 (2-3) | 31 (21-37) |
| 2016 | 63 | 166 | 63 | 2 (2-3) | 27.5 (17-37.5) |
| 2017 | 211 | 833 | 245 | 2 (2-3) | 25 (17.5-33.5) |
| 2018 | 122 | 432 | 117 | 2 (2-3) | 26 (15-38) |
| 2019 | 62 | 210 | 92 | 2 (2-3) | 22.5 (12.5-33) |
| Total | 500 | 1.768 | 564 | 2 (2-3) | 26 (16-35) |
Distribución geográfica
Todas las CCAA notificaron algún brote de hepatitis A durante el periodo de estudio excepto el País Vasco, mientras que Cataluña y Extremadura no notificaron brotes a la RENAVE entre 2015 y 2019. Las CCAA que más brotes notificaron fueron Andalucía (172 brotes, el 34.40%), Comunidad Valenciana (92 brotes, el 18.40%) y Comunidad de Madrid (67 brotes, el 13.40%). La distribución provincial de brotes se muestra en la Figura 1.
Figura 1. Número total de brotes, distribución provincial. Años 2015-2019.
No constaba información sobre la provincia en 35 brotes (el 7%), 26 de ellos notificados por la Comunidad Valenciana. Las provincias con mayor número de brotes fueron Madrid (67 brotes, el 13.40%), Málaga (51 brotes, el 10.20%) y Alicante (31 brotes, el 6.20%).
Distribución temporal
Los años en que se notificaron más brotes fueron 2017 y 2018. Además, se observó una mayor notificación de brotes durante los meses de otoño e invierno, excepto para el año 2017 (Figura 2).
Figura 2. Distribución anual y estacional de los brotes de hepatitis A. España, 2015-2019
Mecanismos de transmisión y ámbito de exposición
La mayoría de los brotes (360, el 72%) se produjeron por contacto directo persona-persona; se mencionaba transmisión en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) en 18 de ellos (el 5%). 12 brotes (el 2.40%) se produjeron por consumo de alimentos contaminados, y el mismo número por consumo de agua contaminada. Sólo se notificó el alimento implicado en 2 brotes: uno de ellos se vinculó al consumo de marisco (ostras) y otro al consumo de hortalizas (verduras cultivadas en huerto particular). En 2 brotes (el 0.40%) se notificó como mecanismo de transmisión los fómites, y en 23 brotes (el 4.60%) como “Otros” sin especificar. En 91 brotes (el 18.20%) no había información sobre esta variable.
El principal ámbito de exposición fue el hogar familiar (397 brotes, el 79.40%), con un tamaño y una mediana de duración de los brotes de 2 casos y 25 días, respectivamente. 19 brotes (el 3.80%) tuvieron lugar en escuelas o guarderías y 13 (el 2.60%) en restauración colectiva. En estos dos ámbitos, fue mayor tanto el tamaño de los brotes (con una mediana de 5 y 3 casos, respectivamente) como la duración de los mismos (con una mediana de 36,5 y 34 días, respectivamente). También se notificaron 13 brotes en ámbitos notificados como zonas geográficas concretas. Los brotes en instituciones cerradas sólo supusieron el 0.40% del total. En 28 brotes (el 5.60%) no había información sobre esta variable.
Medidas adoptadas
Se disponía de información de vacunación post-exposición de contactos en 203 brotes (el 40.6%), de los cuales se mencionaba la aplicación de esta medida de control en el 90.64% de ellos.
CONCLUSIONES
Durante
los años 2017 y 2018 se notificaron una importante proporción de los
brotes ocurridos durante el periodo de estudio, muy posiblemente
influenciado por el brote internacional de hepatitis A en Europa
acontecido en ese periodo, en el que el colectivo de hombres HSH se vio
especialmente afectado (55.
Ndumbi P, Freidl GS, Williams CJ, Mårdh O, Varela C, Avellón A, et al.
Hepatitis A outbreak disproportionately affecting men who have sex with
men (MSM) in the European Union and European Economic Area, June 2016 to
May 2017. Euro Surveill Bull Eur Sur Mal Transm Eur Commun Dis Bull.
agosto de 2018;23(33).
).
Un 8% de los brotes se notificaron como importados, fundamentalmente de países del norte de África, en especial Marruecos, lo que hace importante reforzar las medidas de prevención en este colectivo, como la vacunación previa a viaje a zona endémica.
Una gran proporción de los brotes se produjo por contacto directo, y en el hogar familiar, predominando por tanto la transmisión entre convivientes. Asimismo, destacan el tamaño y la duración de los brotes en escuelas y guarderías y en restauración colectiva, por lo que habría que valorar la necesidad de reforzar las medidas de control en estos ámbitos.