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ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR MOSQUITO AEDES SPP. EN ESPAÑA: RESULTADOS DE LA VIGILANCIA DE DENGUE, ENFERMEDAD POR VIRUS CHIKUNGUNYA Y ZIKA SEGÚN LOS CASOS NOTIFICADOS A LA RED NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE 2014 A 2018*

Rafael Herranz-Hernandez (1), Oliva Diaz-García (2), Diana Gómez-Barroso (2,3) y Beatriz Fernández-Martínez (2,3)

(1) Hospital Clínico San Carlos.

(2) Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III.

(3) CIBER de epidemiología y salud pública.

* Este trabajo se divide en 3 partes debido a su extensión. Parte I: enfermedad por virus chikungunya, parte II: dengue, parte III: Zika.

Resumen

Las enfermedades causadas por virus chikungunya (VCHIK), dengue (VDEN) y Zika (VZK) son principalmente importadas en España. Son de declaración obligatoria desde 2015 (VCHIK y VDEN) y 2016 (VZK). Este informe consta de tres partes, en las que se describen los resultados de la vigilancia y la calidad de los datos.

Se incluyeron los casos del 01/01/2014 al 31/12/2018. Hubo 691 notificaciones de VCHIK, 838 de VDEN, 541 de VZK y 5 casos congénitos. La mayoría fueron de Madrid y Cataluña y más frecuente entre 25-44 años. Un 15% precisaron hospitalización, no se notificaron defunciones y hubo variables con porcentaje elevado de datos faltantes.

Un porcentaje elevado de casos se notificó en verano, en periodo de actividad de A. albopictus y fueron importados de regiones endémicas, sobre todo por visitas familiares o turismo. Se identifican perfiles de viajero. La vigilancia junto a otras medidas son útiles para prevenir la aparición de casos endémicos.

Abstract

Most of the chikungunya (VCHIK), dengue (VDEN) and Zika virus (VZK) disease cases are imported in Spain. They are notifiable since 2015 (VCHIK y VDEN) and 2016 (VZK) through the national surveillance network. This report consists of three parts, where the main surveillance results and data quality are described.

Cases from 01/01/2014 to 31/12/2018 were included. There were 691 cases of VCHIK, 838 of VDEN, 541 of VZK and 5 congenital cases. The majority were from Madrid or Catalonia and were more frequent between ages 25-44 years. Hospitalization was required for 15%, no deaths were reported and several variables had high proportions of missing data.

A high percentage of cases were reported in summer, during A. albopictus season and were imported from endemic regions, especially after visiting friends/relatives or tourism. Traveler patterns were identified. Surveillance activities together with additional measures are considered to be useful to prevent autochthonous cases.

INTRODUCCIÓN

Los virus del chikungunya (VCHIK), dengue (VDEN) y Zika (VZK) son capaces de producir enfermedad en humanos y comparten numerosas características entre sí: son virus ARN que se transmiten a humanos principalmente por la picadura de mosquitos hembra del género Aedes y tras un período de incubación similar, pueden producir un cuadro clínico con manifestaciones solapadas, generalmente benignas, que hacen que sea difícil distinguir su etiología (tabla 1). Debido a sus características comunes, el diagnóstico de laboratorio resulta también complejo. No existe tratamiento farmacológico específico y sólo hay vacuna frente al dengue, con indicaciones limitadas.

En cuanto al vector, el más competente es A. aegypti, aunque en España solo se ha detectado de forma puntual, y es A. albopictus (también competente para la transmisión de las enfermedades) la especie establecida y en expansión en España. Está presente en Cataluña, C. Valenciana, Murcia, Baleares, Andalucía, Aragón y País Vasco, y más recientemente se ha detectado en Extremadura y Madrid(1). Estos mosquitos son preferentemente diurnos, con picos de actividad en las primeras horas de la mañana y últimas de la tarde(2). En Asturias y en Cantabria se ha detectado A. japonicus, otra especie invasora, cuya capacidad vectorial para transmitir estas infecciones es por ahora sólo teórica(3).

Clínica, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades

El diagnóstico es principalmente clínico, hecho dificultado debido a que la infección cursa de forma asintomática en una proporción variable de casos. Además la clínica se puede confundir en las 3 enfermedades (tabla 1), por lo que, especialmente en contextos donde las enfermedades no son endémicas, se hace necesario complementar el diagnóstico con pruebas de laboratorio, no exento de problemas en su interpretación, entre otros motivos por la reactividad cruzada entre las infecciones por VDEN y VZK.

Además, en zonas endémicas, se han descrito coinfecciones por más de uno de estos virus, con lo que el diagnóstico puede complicarse más.

Tabla 1. Características clínicas de las enfermedades por VDEN, VZK y VCHIK.

	VCHIK	VDEN	VZK
Asintomáticos	25%	40-80%	75%
Periodo Incubación	1 - 12 días	3 - 14 días	3 - 14 días
Fiebre	Elevada	Brusca y elevada	Moderada
Rash	Maculopaular Vesiculoampolloso	Petequial	Maculopaular Pruriginoso
Conjuntivitis	Rara	Rara	No purulenta
Artralgias	Severas	Presentes	Presentes

Fuente: Creada a partir de varias fuentes(4–6).

En nuestro contexto se trata de enfermedades principalmente importadas. En las últimas décadas se ha producido en el mundo una gran expansión de dengue y las enfermedades por VCHIK y VZK han emergido en muchas regiones, incluyendo América, donde hasta hace poco no estaban presentes(7–9). El gran volumen de viajes y comercio internacional, unido a la presencia y expansión de un vector competente y una población susceptible, hacen que estas infecciones sean potencialmente emergentes en España. Es por ello que se han ido incluyendo como Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) en los últimos años en nuestro país(10).

El dengue y la enfermedad por VCHIK se incluyeron en 2015 en el listado de las EDO (Orden SSI/445/2015). Los protocolos se aprueban en 2013 y algunas CCAA comienzan su notificación individualizada en el año 2014. Además, se dispone de información sobre dengue de algunas CCAA a partir del Sistema de Información Microbiológica. Los casos se notifican a la Red nacional de Vigilancia Epidemiologica (RENAVE). La enfermedad por VZK se vigila desde 2016, tras su emergencia en América, una vez aprobado el protocolo por la ponencia de Vigilancia(11–13).

El objetivo del presente trabajo es describir los casos notificados a la RENAVE en los años 2014 a 2018 a fin de evaluar la vigilancia de las enfermedades, la calidad de los datos recogidos y relacionarla con datos de otros países. Esta información puede aportar mejoras tanto para la vigilancia como la prevención de estas enfermedades en nuestro entorno.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado un estudio descriptivo de los casos notificados a la RENAVE de dengue, enfermedad por VCHIK y por VZK en España desde el 01/01/2014 hasta el 31/12/2018.

La definición de caso y las variables utilizadas fueron las descritas en los protocolos de la RENAVE (Versión 26/07/2019) y en la encuesta de caso(11–13). Se define como caso probable a la persona que cumple el criterio clínico, algún criterio epidemiológico, y el criterio de laboratorio de caso probable. El caso sería confirmado si cumple algún criterio de confirmación de laboratorio (tabla 2).

Tabla 2. Resumen de los criterios clínico, epidemiológico y de laboratorio para la clasificación de casos de enfermedades por VCHIK, VDEN, VZK. RENAVE.

	Criterio clínico		Criterio epidemiológico		Criterio de laboratorio
	Obligatorio	Asociados			Confirmado	Probable
VCHIK	Fiebre*	Artralgia o dos de estos síntomas: cefalea, mialgia, lumbalgia, anorexia, conjuntivitis o exantema	• Residir o haber visitado áreas endémicas o no endémicas pero con presencia de vector en los 15 días previos al inicio de síntomas. • Asociación con otros casos en zona no endémica o sin presencia conocida de vector		• Aislamiento • Detección ácido nucleico • Detección antígeno** • Seroconversión o aumento 4 veces el título • Detección IgM confirmada por neutralización	Ig M en muestra simple
VDEN		Cefalea, dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias, lumbalgia, náuseas-vómitos, erupción cutánea
VZK	Exantema CON O SIN fiebre	Al menos uno: artralgias, mialgias, conjuntivitis (no purulenta/hiperémica)		Relaciones sexuales sin protección con persona que ha estado en zona endémica (8 semanas previas) o haya sido caso confirmado (3 meses)

* ≥37,7 °C, en ausencia de foco conocido por otra causa.

** Excepto VCHIK.

Las variables recogidas son: sociodemográficas (edad, sexo), CCAA, provincia, fecha del caso, clasificación (confirmado o probable), procedencia (importado o autóctono), variables de viaje (destino, motivo), variables clínicas (síntomas, hospitalización, defunción). La fecha de asignación del caso fue la del inicio de síntomas o la fecha clave en función de la disponibilidad.

Se estudió la distribución temporal por año del número de casos y la distribución espacial por CCAA de declaración del caso. Se realizó análisis descriptivo de las variables mencionadas, estratificando por edad en grupos y agrupando los destinos de los viajes por regiones o continentes.

Por último se analizó la calidad de las notificaciones según la exhaustividad en la cumplimentación de las variables del total de casos declarados en el periodo de estudio.

Debido a su extensión, este estudio se ha dividido en tres partes, para cada una de las enfermedades. En esta primera parte se presenta la introducción del trabajo y la sección de métodos, comunes para las tres enfermedades, y a continuación los resultados de VCHIK. Posteriormente se presentan los resultados del resto de las enfermedades por separado, y finalmente, con la parte III, se discutirán los resultados.

PARTE I: RESULTADOS DE LA VIGILANCIA DE ENFERMEDAD POR VIRUS CHIKUNGUNYA. ESPAÑA, 2014 A 2018

El VCHIK pertenece al género Alphavirus, familia Togaviridae. El primer aislamiento en un humano fue en 1952 en el sur de Tanzania(14). Daba lugar a pequeños brotes y fue extendiéndose hasta la India. En el siglo XXI fue su época de reemergencia con varios brotes siendo el de la India en 2006 el más grande hasta entonces, con 1,3 M de afectados(15). El evento más importante en relación a VCHIK en este siglo ha sido su emergencia en América, con los primeros casos autóctonos en 2013 y se expandió por amplias regiones del continente(7,16–20).

En Europa se han descrito diversos episodios de transmisión autóctona. El primero sucedió en Italia (2007), a raíz del brote de la India, con más de 300 casos(21). En Francia hubo pequeños brotes (2-17 casos) por cepas de India y África en 2010, 2014 y el último de 2017(22). En ese mismo año hubo otro brote en Italia con cerca de 500 casos, con cepas procedentes de Asia(23).

Se han descrito dos ciclos de transmisión para el virus, uno selvático (africano) y otro urbano, surgido tras la adaptación del virus al vector A. albopictus, en Asia. A. aegypti también se ha descrito como vector de este ciclo, sobre todo en América(20).

Además se ha descrito la transmisión materno-fetal de la enfermedad; aunque es rara, los recién nacidos pueden presentar manifestaciones graves de la enfermedad(24). Teóricamente es posible la transmisión por trasplante de órganos o por transfusión sangre y hemoderivados pero no se han descrito casos(24).

RESULTADOS

En el periodo descrito se han notificado a RENAVE 691 casos de enfermedad por VCHIK (612 confirmados, un 88,7 %).

La mayor parte de los casos fueron importados, excepto 1 caso de enfermedad por VCHIK en que la transmisión fue de madre a hijo.

Distribución temporal y espacial

Los casos se notificaron principalmente en los años 2014 y 2015, con 273 y 234 casos notificados respectivamente (figura 1). En 2016 la cifra desciende hasta los 104 casos, en 2017 se reduce a la mitad con 53 casos, y llega al mínimo en 2018, con 27 casos. El mes con más casos fue junio de 2014 (85). Durante el periodo de actividad del vector, ocurrieron durante los 3 años 509 casos (73,7%).

Figura 1. Distribución temporal (mes y año). Casos de enfermedad por VDEN, VCHIK y VZK. España, 2014 a 2018.