Figura 1. Tasa de incidencia semanal de gripe y número de detecciones virales.
Temporada 2014-2015. Sistemas centinela. España

Fuente: CNE. Sistema centinela de Vigilancia de Gripe en España

A nivel global la tasa de incidencia de gripe notificada superó el umbral basal establecido para esta temporada (58,52 casos por 100.000 habitantes) en la semana 02/2015 y alcanzó el pico máximo de incidencia de gripe en la semana 05/2015 (del 26 de enero al 1 de febrero) con 348,1 casos por 100.000 habitantes. Las tasas de incidencia de gripe tomaron de nuevo valores pre-epidémicos, por debajo del umbral basal, a partir de la semana 12/2015. El umbral epidémico basal para la temporada 2014-2015 ha sido estimado mediante el modelo de epidemias móviles MEM3, propuesto por el ECDC para la estandarización del inicio de la epidemia gripal. El periodo epidémico tuvo una duración de diez semanas y se situó en el rango de semanas de las temporadas de gripe previas (rango: 7-13)4.

Figura 2. Tasas de incidencia acumulada de gripe por grupos de edad y temporada. Temporadas 2003-2004/2014-2015. Sistemas centinela. España

Fuente: Sistema de Vigilancia de Gripe en España

Las redes de Asturias y Madrid fueron las primeras en notificar tasas de incidencia de gripe por encima del umbral basal (semana 51/2014), seguida de las redes de Castilla y León (semana 52/2014) y Cantabria (01/2015). La onda epidémica alcanzó el pico máximo de actividad entre las semanas 04/2015 (Andalucía, Asturias y Melilla) y 07/2015 (Baleares, Cataluña y Navarra). Finalmente, todas las redes centinela retornaron a valores pre-epidémicos de incidencia de gripe entre las semanas 07/2015 y 13/2015.

En el pico de la onda epidémica, sólo una red señaló un nivel muy alto de intensidad gripal, ocho redes señalaron un nivel alto, y ocho un nivel medio. En cuanto a la difusión de la enfermedad, en la semana de máxima actividad gripal se registró un nivel de difusión epidémico en todo el territorio sujeto a vigilancia.

En esta última temporada, el virus de la gripe A(H3N2) circuló de forma predominante en 10 redes centinela, co-circuló con el virus de la gripe B en Extremadura, Madrid, Navarra, La Rioja y Melilla, así como en Galicia y Murcia. En Canarias se observó una circulación mayoritaria de virus B y en Ceuta co-circularon los virus A no subtipado y B. A nivel nacional se señaló un nivel de intensidad de la actividad gripal medio y una difusión epidémica de la enfermedad en el acmé de la onda epidémica, con una circulación mayoritaria de virus A(H3N2).

Difusión geográfica de la incidencia de gripe

Durante la temporada 2014-2015 se realizó semanalmente el análisis espacio-temporal de la difusión de la incidencia de gripe, a partir de la información obtenida de los médicos centinela pertenecientes a las 17 redes centinela del Sistema centinela de Vigilancia de Gripe en España (ScVGE), mediante un modelo mixto de regresión de Poisson Bayesiano5.

Figura 3. Difusión geográfica de la incidencia de gripe. Sistemas centinela. Temporada 2014-2015. España

En la semana 08/2015, se evidenció un descenso de la actividad gripal, con respecto a la semana previa, en la mayor parte del territorio sujeto a vigilancia, persistiendo zonas con mayores tasas de actividad gripal en el noroeste y centro peninsular, así como en el territorio insular. Conforme avanzó la temporada este descenso se fue generalizando al resto del territorio (semana 11/2015).

Información virológica

Figura 4. Detecciones centinela de virus de la gripe por tipo/subtipo de virus. Temporada 2014-2015. España

Fuente: CNE. Sistema centinela de Viligancia de Gripe en España

Figura 5. Detecciones virales y porcentaje de muestras positivas por tipo/subtipo de virus de la gripe. Temporada 2014-2015. España

Fuente: CNE. Sistema centinela de Vigilancia de Gripe en España

Figura 6. Caracterizaciones genéticas de detecciones de virus de la gripe. Temporada 2014-2015. España

Asimismo el Centro de Gripe de la OMS del Hospital Clínic de Barcelona ha caracterizado genéticamente 11 virus A(H3N2), 10 de ellos semejantes a A/HongKong/5738/2014 (grupo 3C.2a) y 1 semejante a A/Samara/73/2013 (grupo 3C.3); 6 virus A(H1N1)pdm09, todos ellos semejantes a A/SouthAfrica/3626/2013, y 8 virus de la gripe B, 7 de ellos semejantes a B/Phuket/3073/2013 (linaje Yamagata) y 1 semejantes a B/Brisbane/60/2008 (linaje Victoria).

Según los estudios realizados por el Centro Colaborador de la OMS de Londres en virus de la gripe circulantes en Europa, los grupos genéticos A/Switzerland/9715293/2013 (H3N2) y A/Hong Kong/5738/2014 (H3N2) presentarían diferencias antigénicas con respecto al virus vacunal A/Texas/50/2012 6. En España, 207 de 310 virus H3N2 caracterizados hasta ahora (66,8%) pertenecen a alguno de estos grupos. En lo que respecta a los virus de los grupos A/SouthAfrica/3626/2013 y B/Phuket/3073/2013, los estudios realizados no identifican diferencias antigénicas con respecto a los virus vacunales6.

El análisis de la susceptibilidad a antivirales inhibidores de la neuraminidasa de los 112 virus estudiados hasta el momento (92 A(H3N2), 2 A(H1N1)pdm09 y 18 B) no ha evidenciado la identificación de virus resistentes a oseltamivir o zanamivir. Por otra parte el Centro de Gripe de la OMS del Hospital Clínic de Barcelona detectó el único virus de la temporada con la mutación H275Y en el gen de la hemaglutinina (H1N1pdm09), asociada a resistencia a oseltamivir. Se detectó en una muestra no centinela tomada en marzo de 2015 en un paciente del grupo de edad de 15-64 años, que estaba hospitalizado por múltiples complicaciones y al que se había administrado tratamiento con oseltamivir.

Brotes

Desde el inicio de la temporada 2014-2015 se han notificado 19 brotes de gripe en ocho CCAA (Andalucía, Aragón, Baleares, Canarias, Castilla La Mancha, Cataluña, Navarra y País Vasco). El 79% de ellos se notificaron entre las semanas 02-07/2015, una vez iniciada la onda epidémica de la temporada. Once brotes se declararon en residencias geriátricas, la mayoría por virus A, siendo el 90% A(H3N2). El 18% de los pacientes (53/297) fueron hospitalizados y 19 fallecieron. Respecto a los ocho brotes que tuvieron lugar en instituciones sanitarias, en seis de ellos se confirmó como agente causal el virus de la gripe A [5 A no subtipado y 1 A(H3N2)] y en dos el virus B.

Vigilancia no centinela del Virus Respiratorio Sincitial (VRS) en España

Esta última temporada ha sido la novena temporada en la que se ha obtenido información no centinela sobre la circulación del VRS, con el objetivo de complementar la vigilancia de la gripe a través del SVGE. La información no centinela de VRS permite describir su patrón temporal de circulación en relación con la circulación de virus gripales.

Figura 7. Tasa de detección de virus de la gripe y VRS (%). Temporada 2014-2015. España

Fuente: Redes centinela del SVGE. Información de VRS de los laboratorios de Andalucía, Aragón, Asturias, Baleares, Canarias, Castilla La Mancha, Castilla León, Cataluña, Galicia, Murcia, Navarra, La Rioja y Ceuta

Figura 8. Detecciones virales por tipo/subtipo en casos graves hospitalizados confirmados de gripe por grupos de edad. Temporada 2014-2015. España

Fuente: CNE. SVGE. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica

Figura 9. Tasas acumuladas de hospitalización de CGHCG por grupo de edad. Temporadas 2010-2011/ 2014- 2015. España

Mortalidad relacionada con gripe

Defunciones en casos graves hospitalizados confirmados de gripe

Desde la semana 40/2014 hasta el final de temporada (semana 20/2015) se registraron 262 defunciones entre los CGHCG en 16 CCAA. El 57% eran hombres y el 43% mujeres, registrándose el mayor número de casos en los mayores de 64 años (80%), seguido del grupo de 45-64 años (18%) y de 15-44 (40%). En el 80% de los casos se confirmó la infección por virus de la gripe A (15% A(H1N1)pdm09 y 85% A(H3N2), entre los subtipados), y en 20% por virus tipo B. El 86% de la defunciones confirmadas por virus A(H3N2) se produjeron en los mayores de 64 años, mientras que el 47% de las confirmadas por virus A(H1N1)pdm09 se concentraron en el grupo de 15-64 años.

Según los casos con información disponible, el 97% de los fallecidos presentaban algún factor de riesgo de complicaciones de gripe. Entre los factores de riesgo más frecuentes destacaron la enfermedad cardiovascular crónica (48%), la diabetes (33%) y la enfermedad pulmonar crónica (31%). En la temporada 2014-2015, el 47% de los CGHCG que fallecieron no habían recibido la vacuna antigripal de esta temporada.

Tabla 1. Letalidad en CGHCG y admitidos en UCI. Temporadas 2010-2011/2014-2015. España

Excesos de mortalidad diaria por todas las causas

En las epidemias de gripe estacional, las defunciones asociadas a la gripe se han venido estimando de forma indirecta mediante modelos que calculan excesos de defunciones, respecto al nivel basal esperado en periodos de circulación de virus gripales. Durante el invierno 2014-2015 el Sistema de Monitorización de la Mortalidad diaria (MoMo) en España12, gestionado por el CNE desde el año 2004, ha incluido las defunciones diarias por todas las causas registradas en 2.462 registros civiles informatizados, que representan el 81% de la población española. Los registros civiles incluidos en el sistema son representativos de todas las áreas climáticas y de todo el territorio nacional. El modelo predictivo desarrollado por MoMo estima la mortalidad esperada, basado en un modelo restrictivo de medias históricas, e incluye la mortalidad observada desde el 1 de enero 2007 al 31 de diciembre 2012, procedente del Instituto Nacional de Estadística.

Figura 10. Mortalidad diaria por todas las causas e incidencia semanal de gripe en el grupo de edad de 15-64 años. España. Hasta semana 20/2015

Efectividad vacunal

La efectividad de la vacuna (EV) antigripal en España en la temporada 2014-2015 se ha evaluado con un estudio de casos y controles negativos, en el que los casos son síndromes gripales confirmados por laboratorio y los controles aquellos que han resultado negativos a gripe. Las estimaciones se obtuvieron con dos modelos: el estudio cycEVA (casos y controles Efectividad Vacuna Antigripal), componente español del estudio multicéntrico europeo I-MOVE (Monitoring the influenza vaccine effectiveness in the European Union and European Economic Area), en su séptima edición, y el estudio ScVGE a partir de la información obtenida del ScVGE. El análisis (estimación de OR y EV) se ha realizado con modelos de regresión logística no condicional, ajustando por posibles variables de confusión de la EV antigripal.

Las estimaciones finales de EV antigripal son menores que las observadas en el pico de la epidemia gripal (alrededor del 50%). En la última semana de estudio (semana 16/2015) la EV antigripal fue muy baja frente a virus A(H3N2) y moderada frente a virus B. Los resultados sugieren una posible pérdida de protección vacunal frente a virus A(H3N2) a lo largo de la temporada gripal y con el tiempo desde la vacunación, que comienza a manifestarse tres meses después de la administración de la vacuna. La posible pérdida de EV antigripal frente a virus B es menor y se manifiesta en etapas más tardías de la epidemia14.

Los resultados preliminares de EV antigripal en España contribuyeron a la decisión del Comité de selección de cepas vacunales de la OMS en febrero de 2015, sobre las recomendaciones de la vacuna antigripal de la temporada 2015-201614,15.

Actividad gripal en Europa y el mundo

La temporada de gripe 2014-2015 siguió una presentación típica en el tiempo, en general, en la mayoría de las regiones, con picos de máxima actividad gripal a principios de enero de 201516. Sin embargo la actividad gripal en América del Norte alcanzó el punto máximo de forma más temprana que en la temporada previa.

En general, la intensidad de la actividad gripal fue mayor durante esta temporada en los Estados Unidos de América (EUA) y el Norte Europa en comparación con la pasada temporada, siendo menor en el este de Asia, África del Norte, y Oriente medio. En la mayoría de las regiones hubo un predominio del virus de la gripe A(H3N2), con una circulación de virus de la gripe B que fue aumentando a partir del pico de la onda epidémica. El aumento de la morbilidad y la mortalidad observada en esta temporada con circulación predominante de virus A(H3N2) ha sido similar a temporadas previas, en las que la circulación mayoritaria del virus A(H3N2) ha estado asociada con patrones de enfermedad más grave, especialmente en los adultos ≥65 años, en comparación con la morbilidad y la mortalidad asociadas con la circulación mayoritaria de virus A(H1N1)pdm09.

En Europa la temporada de gripe en general tuvo una presentación algo más tardía en el tiempo de lo habitual, como lo observado en la temporada 2013-2014 y 2011-2012, y con intensidad más baja que en temporadas previas, excepto en nueve países con una intensidad mayor17. En general hubo un predominio de virus A(H3N2), con aumento de las detecciones de virus A(H1N1) pdm09 durante el pico epidémico y de virus B después de éste, a partir de febrero. El virus A(H1N1) pdm09 predominó en Eslovenia y el virus B en Georgia y Ucrania. En general, la temporada 2014-2015 se asoció con un mayor número de casos hospitalizados confirmados de gripe, más ingresos en UCI y muertes que en la temporada previa.

Durante esta temporada, la mayoría de los virus circulantes A(H3N2) diferían del virus de la vacuna antigripal recomendada para el hemisferio norte6, lo que podría haber contribuido a la baja efectividad de la vacuna estimada para esta temporada, en comparación con las de temporadas anteriores.

En cuanto al análisis de susceptibilidad a antivirales, muy pocos virus de la gripe circulantes esta temporada han demostrado reducida sensibilidad a los inhibidores de la neuraminidasa.

Los análisis globales y las estimaciones de mortalidad y morbilidad siguen siendo un reto, puesto que la mayor parte de la información procede de países de renta elevada.

Discusión

La temporada 2014-2015 ha sido la segunda temporada de gripe post-pandémica en la que ha circulado de forma mayoritaria el virus A(H3N2). La intensidad de la actividad gripal fue moderada y la presentación y duración de la onda epidémica se pueden considerar dentro de lo esperado4. Sin embargo, esta temporada se ha registrado la mayor tasa global de incidencia acumulada de gripe ajustada por edad desde la temporada 2004-2005, exceptuando la pandemia de 2009-2010, lo que sugiere que esta temporada ha habido mayor transmisión del virus en la comunidad, con la consiguiente carga de enfermedad.

Durante el periodo estival de la inter-temporada 2014, en la que se mantuvo la vigilancia virológica no centinela, se registró una circulación mayoritaria de virus de la gripe A(H3N2), con una menor contribución de virus B8, lo que resultó ser una predicción bastante cercana del patrón de circulación que se registraría durante la temporada gripal 2014-2015. Las mayores tasas de incidencia acumulada de gripe se han registrado en el grupo de 5-14 años, a diferencia de las dos temporadas previas9,11, en las que éstas se registraron en el grupo de 0-4 años.

Como en las últimas dos temporadas (2012-2013 y 2013-2014)9,11, durante el periodo epidémico se ha mantenido una intensidad de la circulación viral superior al 50%. El alto nivel de trasmisión del virus en dicho periodo se ha visto reflejado en una elevada tasa de incidencia acumulada de gripe ajustada por edad registrada durante esta temporada. El virus de la gripe A(H3N2) ha circulado de forma dominante durante la mayor parte del periodo epidémico, pero una vez que la onda inició su fase de descenso, el virus que circuló de forma predominante hasta el final de temporada, con mayores tasas de detección viral, fue el virus B. Este mismo patrón se ha observado durante esta temporada en Europa, Canadá y EUA17,18,19.

A lo largo de la temporada se ha registrado un número mayor de brotes de gripe que en las últimas dos temporadas9,11, y se han localizado fundamentalmente en residencias geriátricas, como en la temporada 2011-2012 8 cuando circuló de forma casi exclusiva el virus A(H3N2). Una situación similar a la registrada esta temporada en Canadá donde se han notificado un número de brotes en residencias de cuidados de larga estancia muy por encima del observado en el mismo periodo en temporadas previas18.

La circulación del VRS suele ser anterior a la de los virus gripales por lo que se discute que se podría utilizar como un indicador temprano del inicio de las epidemias estacionales de gripe20. También en esta temporada la circulación de VRS se anticipó a la de gripe y su descenso señaló el inicio de la intensificación en la circulación de virus gripales en España.

La vacuna antigripal de la temporada ha demostrado una baja protección frente a los virus A(H3N2) que han circulado esta temporada. Los resultados finales del estudio cycEVA 2014-2015 mostraron una EV antigripal en España nula frente a virus A(H3N2), y moderada frente a virus B. Esta baja EV frente a virus A(H3N2) podría estar relacionada con las diferencias genéticas encontradas en las dos terceras partes de virus A(H3N2) caracterizados durante esta temporada con respecto al virus vacunal6. No obstante, como en EUA21, se continuó recomendando la vacuna antigripal de la temporada para los grupos de riesgo, por el posible efecto protector frente a los virus A(H3N2) circulantes que no mostraron diferencias antigénicas respecto al virus vacunal, y frente a los virus B que circularon mayoritariamente al final de la temporada. Por otra parte, estimaciones bajas de EV antigripal frente a infección confirmada por laboratorio pueden dar lugar a un impacto considerable en reducción de hospitalizaciones y mortalidad atribuible a gripe en personas a riesgo de complicaciones importantes por gripe22.

La presentación en el tiempo de los CGHCG notificados durante esta temporada ha coincidido con la onda estacional de gripe en España. En dicho periodo se notificaron el 86% de los casos registrados23. Al igual que ocurrió durante la temporada 2011-2012, en la que circuló mayoritariamente el virus A(H3N2)8, se ha registrado un alto porcentaje de formas graves en mayores de 64 años (59%). A diferencia de ésta, sólo un 10% de los casos se produjo en menores de 5 años vs 28% en la temporada 2011-2012. Sin embargo, cuando se estiman las tasas de hospitalización se observa que las diferencias en los menores de 5 años desaparecen entre ambas temporadas, mientras que se obtuvieron máximas tasas de hospitalización en mayores de 64 años en la última temporada 2014-2015, mayor incluso que en la temporada previa 2013-2014, donde se pudo producir una sobre notificación de CGHCG por una amplia difusión mediática en el inicio de la epidemia gripal9. Una mayor tasa de hospitalización en mayores de 64 años se describió también en esta temporada en EUA19, en contraste, la temporada 2010-2011, en la que predominó el virus A(H1N1)pdm09, la mayor proporción de CGHCG se concentró en los adultos de 15-64 años10.

Desde que se inició la vigilancia de CGHCG durante la pandemia de 2009, ésta ha sido la segunda temporada de gripe con mayores tasas globales acumuladas de hospitalización, después de la temporada 2013-2014, en la que se registraron las mayores tasas acumuladas de hospitalización por gripe confirmada. Las diferencias con respecto a la temporada previa podrían estar relacionadas, por una parte, por la alerta surgida en España por el aumento de notificación de CGHCG, poco antes del pico epidémico de pasada temporada, y por otra con la circulación mayoritaria de virus A(H1N1)pdm09 y la importante contribución de virus A(H3N2) durante la temporada 2013-20149.

En consonancia con una mayor afectación de CGHCG en >64 años, el 88% de los pacientes presentaba factores de riesgo de complicaciones de gripe, y entre estos se identificaron como factores de riesgo más frecuentes la enfermedad pulmonar crónica, la enfermedad cardiovascular crónica y la diabetes, de forma similar a lo observado en el resto de temporadas post-pandémicas.

Durante la temporada 2014-2015 casi la mitad de los pacientes hospitalizados con gripe confirmada por laboratorio y susceptibles de ser vacunados no habían recibido la vacuna antigripal de la temporada, a pesar de que se tiene constancia, por estudios realizados en nuestro entorno, de que la vacuna antigripal podría prevenir la hospitalización por gripe en población de riesgo24,25.

La infección gripal en la temporada 2014-2015, en términos de letalidad en CGHCG, se podría considerar una de las de mayor gravedad desde la pandemia de 2009, al presentar unas tasas de letalidad estadísticamente superiores a las de las temporadas previas. Sin embargo no se encontraron diferencias significativas en la letalidad de los CGHCG admitidos en la UCI.

El exceso de mortalidad por todas las causas detectado desde el inicio del 2015 por el sistema MoMo se ha mantenido durante los meses de enero y febrero, coincidiendo con el periodo de máxima transmisión de virus gripales y ha afectado fundamentalmente a los mayores de 64 años. Estos datos son consistentes con una mayor afectación de enfermedad grave observada en los adultos de esa edad, en una temporada en la que ha predominado el virus A(H3N2). Sin embargo esta interpretación debe realizarse con cautela porque muchos otros factores también podrían jugar un importante papel en los excesos de mortalidad observados. También en el invierno del 2012 en España se observaron excesos de mortalidad que coincidieron en el tiempo con una actividad epidémica de gripe A(H3N2) y una ola de bajas temperaturas26.

Los resultados obtenidos de la vigilancia de CGHCG y en el resto de sistemas que se integran en el SVGE, sugieren que la epidemia gripal 2014-2015 se podría considerar una de las de mayor gravedad de las últimas temporadas tras la pandemia de 2009, fundamentalmente en mayores de 64 años, por presentar las mayores tasas de hospitalización y letalidad de la infección en los CGHCG de este grupo de edad de las últimas temporadas, y por el exceso de mortalidad por todas las causas registrado desde el inicio del año 2015.

Conclusiones

La temporada 2014-2015 ha sido la segunda temporada de gripe post-pandémica en la ha circulado de forma mayoritaria el virus A(H3N2), y circulación predominante de virus B al final del periodo epidémico.

Es una temporada que se ha caracterizado por registrar las mayores tasas globales de incidencia acumulada ajustada por edad desde la temporada 2004-2005, exceptuando la pandemia de 2009-2010, y por la elevada circulación viral mantenida durante todo el periodo epidémico.

Se puede considerar una temporada estacional de gripe de gravedad moderada, especialmente para los mayores de 64 años, por ser el grupo de edad en el que se registraron las mayores tasas de hospitalización acumulada desde la pandemia y mayor letalidad entre los CGHCG. Además se identificó un exceso de mortalidad por todas las causas por encima de la esperada, coincidiendo con el periodo de máxima transmisión del virus de la gripe en la comunidad, si bien factores ambientales y de otros ámbitos podrían haber contribuido a este efecto.

Aunque los resultados sobre la EV antigripal frente a infección confirmada por A(H3N2) durante la temporada 2014-2015 en España no han sido óptimos, la vacuna pudo seguir protegiendo frente a infección por virus A(H3N2) no discordantes con la cepa vacunal y frente a los virus B que circularon mayoritariamente al final de la temporada, reduciendo las hospitalizaciones y mortalidad atribuible a gripe en personas a riesgo de complicaciones por gripe.

Referencias