Introducción
La lepra o enfermedad de Hansen es una enfermedad bacteriana producida por el bacilo Mycobacterium leprae. Esta bacteria afecta principalmente a la piel, los nervios periféricos y, en ocasiones, a las vías respiratorias superiores. Este bacilo es ácido-alcohol resistente y no puede crecer ni en medios para bacterias ni en cultivos celulares. El ser humano es el principal huésped y reservorio de M. leprae, pero también se han descrito reservorios animales, como los armadillos, y hay estudios que sugieren que existe transmisión de esta especie a humanos de forma natural. El mecanismo de transmisión todavía no se conoce en profundidad; la mayoría de los expertos opinan que se transmite persona a persona, por inhalación de las partículas infecciosas. Para que la transmisión sea efectiva se requiere un contacto muy estrecho y continuado. El periodo de incubación es muy largo, de promedio es de 5 años, oscilando entre uno y veinte años. Las personas adultas jóvenes, de entre 20 y 30 años de edad, son las más afectadas. Los casos en menores de 5 años son poco frecuentes.
Los casos de lepra se clasifican en formas paucibacilares y multibacilares, según la carga bacteriana y el número de lesiones. Si hay afectación de los nervios periféricos se produce discapacidad. Esta se mide en tres grados, en orden ascendente según la presencia y gravedad de las lesiones: grado 0 (no hay presencia de lesiones), grado 1 (presencia de lesiones) y grado 2 (lesiones más graves).
El tratamiento de la lepra comenzó a finales de los años 40 con la dapsona y sus derivados. La rápida adquisición de resistencias a este fármaco y su difusión, hizo que la OMS recomendara la multiterapia para el tratamiento desde 1981. Actualmente se recomienda una combinación de rifampicina y dapsona durante seis meses para las formas paucibacilares y una combinación de rifampicina, dapsona y clofazimina durante 12 meses en las multibacilares, prolongándose más tiempo sólo en casos especiales.
Vigilancia en España y situación en los años 2019-2020
En 1992 comenzó a funcionar el Registro Estatal de Lepra, a raíz de la colaboración entre el Ministerio de Asuntos Sociales, el Ministerio de Sanidad y las Comunidades Autónomas (CCAA). El Registro se gestiona desde su comienzo por el Centro Nacional de Epidemiología (CNE, Instituto de Salud Carlos III). Está basado en una ficha de informe de caso y un manual de procedimiento, según las definiciones, clasificaciones y recomendaciones de la OMS.
Tras la creación de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (Real Decreto 2210/1995), la lepra se incluyó entre las enfermedades declaradas anualmente por sistemas especiales, es decir, mediante registro, y se estableció que al nivel estatal se notificarían sólo los casos activos. Se consideran casos activos los que necesitan o están en tratamiento. Además, son casos incidentes los casos nuevos activos declarados a lo largo de un periodo de estudio (suele ser un año natural), y prevalentes todos los que se encuentran activos en un momento determinado.
Las CCAA, además de la vigilancia de los casos activos, realizan el seguimiento de los casos que han completado la quimioterapia o están sometidos a ella y necesitan seguimiento, y también de los casos que no necesitan seguimiento, pero sí atención o asistencia debido las discapacidades producidas por la enfermedad. En el protocolo de vigilancia se establece que las CCAA comunicarán al CNE los casos activos especificando el motivo de alta en el Registro, así como también las curaciones, traslados, defunciones y pérdidas en el seguimiento para dar de baja a los casos del Registro. También se señala que la información se actualizará, al menos, una vez al año y se hará un informe nacional. En la tabla 1 se muestran los datos del Registro correspondientes a 2019 y 2020, distribuidos por CCAA.
Tabla 1. Casos activos, incidentes y prevalentes, de lepra por Comunidad Autónoma de residencia. Registro Estatal de Lepra. España, 2019-2020.
| CCAA | 2020 | 2019 | ||
|---|---|---|---|---|
| Casos incidentes | Casos prevalentes | Casos incidentes | Casos prevalentes | |
| Andalucía Aragón Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla-La Mancha Castilla y León Cataluña C. Valenciana Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra País Vasco La Rioja Ceuta Melilla Total Estatal |
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 (1†) 2 |
1 0 0 1 0 1 2 1 2 2 0 0 5 0 0 1 0 0 0 16 |
0 1 1 0 0 0 0 0 0 2 0 1 1 0 0 1 0 0 0 (7†) 7 |
1 0 1 0 0 1 2 1 4 2 0 1 5 0 1 1 0 0 0 20 |
† Número de casos de personas inmigrantes con residencia actual en España
Durante el año 2019 se notificaron al Registro Estatal 7 casos activos de lepra. De estos 7 casos incidentes la clínica era multibacilar en 4 y paucibacilar en 3 casos. El tratamiento utilizado en 6 casos fue la multiterapia recomendada por la OMS y en 1 caso debido a su pérdida de seguimiento no consta el tratamiento (tabla 2.a).
Durante el año 2020 se notificaron al Registro Estatal 2 casos activos de lepra. De estos 2 casos incidentes la clínica era multibacilar en los 2 casos. El tratamiento utilizado en los 2 casos fue la multiterapia recomendada por la OMS. (tabla 2.b).
Tabla 2a. Casos incidentes de lepra por grupos de edad y sexo. Registro Estatal de Lepra. España, 2019. Datos a 31/12/2019
| Grupos de edad | Hombres | Mujeres | Total |
|---|---|---|---|
| 0 - 14 | 0 | 0 | 0 |
| 15 - 24 | 0 | 3 | 3 |
| 25 - 44 | 2 | 0 | 2 |
| 45 - 64 | 0 | 0 | 0 |
| 65 y más | 0 | 2 | 2 |
| Total Estatal | 2 | 5 | 7 |
En la distribución por sexo del año 2019 se observan 2 hombres y 5 mujeres. En todos los casos (7) consta un país de contagio distinto de España: Bolivia (1), Brasil (1), México (1), Paraguay (1), Venezuela (1) y Senegal (2). (tabla 2.a)
Tabla 2b. Casos incidentes de lepra por grupos de edad y sexo. Registro Estatal de Lepra. España, 2018. Datos a 31/12/2020
| Grupos de edad | Hombres | Mujeres | Total |
|---|---|---|---|
| 0 - 14 | 0 | 0 | 0 |
| 15 - 24 | 0 | 0 | 0 |
| 25 - 44 | 0 | 1 | 1 |
| 45 - 64 | 0 | 1 | 1 |
| 65 y más | 0 | 0 | 0 |
| Total Estatal | 0 | 2 | 2 |
En la distribución por sexo del año 2020 los dos casos fueron mujeres. En 1 de los 2 casos consta que el país de contagio fue Brasil. (tabla 2.b)
A 31 de diciembre en 2019 y en 2020 los casos prevalentes registrados fueron 20 y 16 respectivamente, lo que supuso una prevalencia de 0,0042 y de 0,0033 casos por 10.000 habitantes en cada año. Estas cifras son inferiores al objetivo de la OMS para la eliminación de la lepra, que consiste en una reducción de la prevalencia a menos de un caso por 10.000 habitantes.
La información del Registro pone de manifiesto que la lepra en España es una enfermedad importada, cuya incidencia y prevalencia están en unos niveles muy bajos y siguen disminuyendo respecto a los de años anteriores. No obstante, hay que seguir insistiendo en la importancia de la vigilancia de los casos y en el seguimiento del tratamiento. Es necesario aumentar la sensibilización del personal sanitario para detectar esta enfermedad en personas procedentes de países endémicos de lepra.
Vigilancia Mundial.
La detección precoz de los casos y el tratamiento de los mismos con multiterapia han sido las principales estrategias para el control de la lepra en las últimas tres décadas y para reducir la carga de enfermedad. La Estrategia Global para la lepra 2016-2020 de la OMS, tiene como objetivo conseguir un mundo sin lepra, especialmente en los menores, las mujeres y los grupos vulnerables. La estrategia se basa en adoptar medidas y fortalecer la implicación de los gobiernos, garantizar una gestión responsable para detener la lepra, evitar sus complicaciones, eliminar la discriminación y promover la inclusión. Los objetivos principales que se establecieron para el año 2020 eran cero nuevos casos en menores con discapacidad de grado 2 (DG2), menos de un caso por millón de habitantes de nuevos casos de lepra con discapacidad de grado 2 (DG2) y cero países con leyes que permitan la discriminación de las personas con lepra. Por primera vez se ha establecido un objetivo para medir la reducción de la discriminación contra la lepra y las personas afectadas por la enfermedad.
Según los últimos datos, en 2020 el número de nuevos casos de lepra detectados fue de 127.396 (tasa global de 1,63 casos/100.000). Fueron notificados por 127 países de seis regiones de la OMS; en el 2019 notificaron casos 160 países y se detectaron 202.185 casos (tasa global de 2,60 casos/100.000).
Los datos reportados en el año 2020 indican un descenso del número de casos en las 6 regiones de la OMS. Por países, India (65.147), Brasil (17.979) e Indonesia (11.173) notificaron el 74% de los casos nuevos declarados. De los casos nuevos declarados en 2020, la India es el país con el mayor número de casos multibacilares (37.848), de mujeres (49.208), de niños (8.629) y de casos con DG2 (7.198). (tabla 3).
Tabla 3. Tendencia en la detección de nuevos casos de lepra, por regiones de la OMS, 2012-2020.
| 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| África | 20.599 | 20.911 | 18.597 | 20.004 | 19.384 | 20.416 | 20.590 | 20.205 | 16.690 |
| América | 36.178 | 33.084 | 33.789 | 28.806 | 27.356 | 29.101 | 30.957 | 29.936 | 19.195 |
| Sudeste Asiático | 166.445 | 155.385 | 154.834 | 156.118 | 163.095 | 153.487 | 148.495 | 143.787 | 84.818 |
| Mediterráneo oriental | 4.235 | 1.680 | 2.342 | 2.167 | 2.834 | 3.550 | 4.356 | 4.211 | 4.0771 |
| Pacífico occidental | 5.400 | 4.596 | 4.337 | 3.645 | 3.914 | 4.084 | 4.193 | 4.004 | 2.589 |
| Europa | 18 | 32 | 33 | 50 | 42 | 27 | |||
| Total | 232.857 | 215.656 | 213.899 | 210.758 | 217.968 | 210.671 | 208.641 | 202.185 | 127.396 |
Fuente: World Health Organization. Global leprosy: update on the 2020 situation. Weekly Epidemiological Record No. 36, 2021, 96.
Aunque se han realizado grandes progresos en la reducción de la carga de enfermedad, la lepra sigue siendo un problema de salud pública mundial, y el número de casos nuevos indica una reducción del número de casos detectados y notificados por países en 2020. La pandemia de COVID-19 tuvo un impacto significativo en los servicios de salud en todos los países. Globalmente, del total de los casos nuevos declarados, la proporción de mujeres declaradas fue del 38,6%, la de niños y niñas 6,7% y la tasa de casos con DG2 fue de 1,8 por 1.000.000 habitantes en 2016 que disminuyó a 0,9 en 2020, por lo que se debe seguir trabajando para mantener el objetivo de menos de un caso por millón de habitantes en 2020.
En junio de 2018, la OMS publicó las primeras directrices basadas en el conocimiento actual para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la lepra. Es necesario seguir reforzando el compromiso político y la movilización de los recursos en los países de alta endemia, así como desarrollar en estos países estrategias específicas adaptadas al nivel local. Esto contribuirá al mejor cumplimiento de los objetivos de la estrategia reforzada de la OMS, reduciendo así la carga global de la lepra en el mundo.
En la Región Europea la lepra no se considera un problema de salud pública. La mayoría de los países no presentan casos, y los pocos que se registran anualmente en algunos países son importados, al igual que ocurre en España.