Brotes de transmisión alimentaria. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. 2012-2020

INTRODUCCIÓN

Los brotes de enfermedades transmitidas por alimentos son un problema de salud pública, pueden afectar a extensos grupos de población y suponer tener una importante repercusión económica e incluso mediática¹1. Organización Mundial de la Salud. Foodborne disease outbreaks: guidelines for investigation and control. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2008.
.

En España, dichos brotes son notificados a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE), creada en el año 1995 mediante el Real Decreto 2210/1995, gestionada por el Centro Nacional de Epidemiología (CNE) y coordinada por el Ministerio de Sanidad²2. Ministerio de Sanidad y Consumo. Real Decreto 2210/1995, de 28 de diciembre, por el que se crea la red nacional de vigilancia epidemiológica. Boletín Of del Estado [Internet]. 1996;21(24 de enero de 1996):2153-8. Available from: https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A1996-1502
. Las comunidades autónomas y ciudades de Ceuta y Melilla (CCAA) notifican a la RENAVE los brotes de diferente etiología (incluyendo aquellos de transmisión alimentaria) ocurridos en su territorio; son, además, las responsables de la investigación de los brotes acontecidos en sus territorios, y la gestión de todas las medidas necesarias para su control, así como la posterior elaboración de los informes correspondientes. El CNE es el encargado de procesar, analizar, interpretar y difundir toda la información generada por las CCAA, así como coordinar junto con el Ministerio de Sanidad aquellos brotes supracomunitarios que potencialmente pueden transmitirse fuera de su comunidad de origen^3-73. Martín Granado A, Varela Martínez M.C, Torres Frías A, Ordoñez Banegas P, Hernández Domínguez M, Cano Portero R, Hernández Pezzi G. Brotes de intoxicación alimentaria por biotoxinas marinas debidos al consumo de pescado y marisco en España. 2003-2006. Bol Epidemiol Semanal. 2007;15(12):133-136.
4. Martínez E, Varela M, Cevallos C, Hernández-Pezzi G, Torres A, Ordóñez P. Brotes de enfermedades transmitidas por alimentos. España, 2004-2007 (excluye brotes hídricos). Bol Epidemiol Semanal. 2008;16(21):241-52.
5. Espinosa L., Varela C., Martínez EV. Brotes de transmisión alimentaria debidos a agentes químicos en España durante el periodo 2002-2012. Bol Epidemiol Semanal.2014;22(9):100-106.
6. Espinosa L., Varela C., Martínez E., Cano R. Brotes de tranmsisión alimentaria asociados al consumo de leche cruda. España, 2002-2012. Bol Epidemiol Semanal.2014;22(10):116-120.
7. Espinosa L., Varela C., Martínez EV., Cano R. Brotes de enfermedades transmitidas por alimentos. España, 2008-2011 (excluye brotes hídricos). Bol Epidemiol Semanal.2014;22(11):130-136.
. De acuerdo con la Directiva de zoonosis de 2003⁸8. Unión Europea. Directiva 2003/99/CE del parlamento europeo y del consejo, de 17 de noviembre de 2003, sobre la vigilancia de las zoonosis y los agentes zoonóticos y por la que se modifica la Decisión 90/424/CEE del Consejo y se deroga la Directiva 92/117/CEE del Consejo. Diario Oficial de la Unión Europea. 2003:L325-31.
, los países deberán notificar a la Comisión Europea los brotes alimentarios que hayan investigado, siendo la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) la encargada de recoger esta información. Asimismo, la EFSA juntamente con el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC) publica un informe anual sobre las tendencias y fuentes de agentes zoonóticos y brotes de transmisión alimentaria ⁹9. EFSA and ECDC (European Food Safety Authority and European Centre for Disease Prevention and Control), 2021. The European Union One Health 2020 Zoonoses Report. EFSA Journal 2021;19(12):6971, 324 pp. https://doi.org/10.2903/j.efsa.2021.6971
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Las enfermedades de transmisión alimentaria son aquellas producidas por la ingestión de un alimento o agua, que vehiculiza diversos agentes: infecciosos, químicos u otros. Dicha contaminación se puede producir en toda la cadena alimentaria, desde la propia granja hasta la manipulación de los productos ya elaborados⁸8. Unión Europea. Directiva 2003/99/CE del parlamento europeo y del consejo, de 17 de noviembre de 2003, sobre la vigilancia de las zoonosis y los agentes zoonóticos y por la que se modifica la Decisión 90/424/CEE del Consejo y se deroga la Directiva 92/117/CEE del Consejo. Diario Oficial de la Unión Europea. 2003:L325-31.
. La vigilancia de estas enfermedades es vital para poder establecer las medidas adecuadas de control y prevención y poder anticiparse a la aparición de brotes, minimizando el daño que puedan producir en la población²2. Ministerio de Sanidad y Consumo. Real Decreto 2210/1995, de 28 de diciembre, por el que se crea la red nacional de vigilancia epidemiológica. Boletín Of del Estado [Internet]. 1996;21(24 de enero de 1996):2153-8. Available from: https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A1996-1502
. Los riesgos y las medidas de prevención y control podrían ser diferentes según sea un alimento o agua los implicados en los brotes, por lo que se analizan aparte.

El objetivo de este informe es describir las característica los brotes de transmisión alimentaria notificados a la RENAVE durante el periodo 2012-2020.

MATERIAL Y MÉTODOS

La base de datos utilizada la componen todos aquellos brotes extraídos del Sistema de Brotes de la RENAVE del periodo 2012-2020, de la que se han seleccionado los brotes de transmisión alimentaria a partir de la variable «tipo de brote». Los datos se extrajeron el 10 de marzo de 2021, a esa fecha todavía muchas CCAA no habían notificado los brotes ocurridos en 2020.

Los factores contribuyentes se han agrupado según las directrices de la EFSA, especificadas en el manual de notificación de brotes¹⁰10. EFSA (European Food Safety Authority), Amore G, Beloeil P-A,Bocca V, Boelaert F, Gibin D, Papanikolaou A, Rizzi V and Stoicescu A-V,2021. Zoonoses, antimicrobial resistance and food-borneoutbreaks guidancefor reporting 2020data. EFSA supporting publication 2021:EN-6438. 112pp.doi:10.2903/sp.efsa.2021.EN-6438.
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El análisis descriptivo se ha realizado con los programas Stata versión 16.0 y Microsoft Excel 2016.

RESULTADOS

Generales

En el periodo 2012-2020, se notificaron 5.364 brotes de transmisión alimentaria, de los cuales 157 se debieron al consumo de agua. Se encontró un rango anual entre 171 brotes (en 2020) y 826 brotes (en 2017) y una mediana de 590.

Los casos asociados a estos brotes fueron 59.308, con un rango anual entre 1.458 casos en 2020 y 8.271 casos en 2019, y una mediana de 6.818 casos. Asimismo, se notificaron 4.252 hospitalizaciones y 51 defunciones. Estos datos se detallan en la Tabla 1, exceptuando los brotes de transmisión hídrica que se especificarán más adelante.

Los agentes causales de los brotes en los que se produjeron las defunciones fueron en primer lugar Salmonella spp. con 25 defunciones entre 2012 y 2020, en segundo lugar, Clostridium perfringens (6 defunciones), Listeria monocytogenes (5 defunciones), Norovirus y toxinas de hongos con 3 defunciones cada uno y por último Staphylococcus spp., con dos éxitus. Sin embargo, la mayor letalidad (defunciones/casos * 100) se observa en los brotes por consumo de setas con un 1,4%, seguido de los brotes por Listeria monocytogenes con un 0,3%. La letalidad de los demás agentes causantes de estos brotes se sitúa alrededor del 0,1%.

Distribución geográfica y estacional

Solamente 10 brotes (0,2%) se notificaron como importados. El origen de estos brotes importados fue; 2 brotes de Portugal, 1 de Alemania, 1 de Colombia y del resto se desconoce la procedencia. No hay una clara predominancia de un agente concreto en estos brotes.

Todas las comunidades y ciudades autónomas han notificado brotes de transmisión alimentaria durante los años estudiados (Tabla 2). Las CCAA que más brotes notificaron fueron Andalucía (25,7% del total de brotes), seguida de Madrid (16,7%) y Aragón (10,8%). Muchas CCAA no han notificado brotes ocurridos en 2020, algunas de ellas tampoco han notificado brotes en 2019. Además, desde 2015 Extremadura no ha notificado ningún brote y Cataluña solamente uno en 2015 y en 2019 y dos en 2016.

En el conjunto de años estudiados, el periodo del año con mayor número de brotes notificados fueron los meses de verano (entre mayo y septiembre); siendo agosto el mes en el que se notificaron más brotes (Figura 1).

Figura 1.  Estacionalidad de los brotes de transmisión alimentaria (excluye brotes hídricos). España 2012-2020

Agente causal

El 62% (N=3268) de los brotes se asoció a un agente causal concreto, confirmándose este agente en tan solo el 52,2% (N=2747) de estos brotes. El agente causal predominante fue Salmonella spp., implicada en el 41,3% del total de brotes, destacando el serotipo Enteritidis. A continuación, se encuentra la histamina (4,9% de los agentes conocidos) y Norovirus (4,6%) (Tabla 3). Se notificaron 1.842 brotes en los que se desconocía el agente causal, los cuales dieron lugar a 19.327 casos y 440 hospitalizaciones.

Salmonella

Salmonella spp. ha sido relacionada con el 40,7% del total de brotes, razón por la que se analiza con más detenimiento. El serotipo predominante, dentro de los conocidos, es Salmonella Enteritidis (41%) seguida de Salmonella Typhimurium (7,3%) (Tabla 4 y Figura 2). Por detrás de estos serotipos, encontramos, a gran distancia, a Salmonella Infantis con un total de 6 brotes declarados sumando 102 casos y 13 hospitalizaciones.

Figura 2.  Número de brotes de transmisión alimentaria asociados a Salmonella por año. España 2012-2020

Alimento implicado

En el 64,6% de los brotes se indica algún alimento implicado (Figura 3), confirmándose la implicación de dichos alimentos en el 48% del total de brotes, pudiendo ser la confirmación por laboratorio (11,3%), por vínculo epidemiológico (75,9%) o por ambos (11,3%).

Figura 3.  Alimentos implicados en los brotes de transmisión alimentaria (excluye brotes hídricos). España 2012-2020

Los principales alimentos implicados en los brotes de todo el periodo fueron huevos, ovoproductos y mayonesa, suponiendo el 36% del total, seguido de carne y otros productos cárnicos (15%) y pescado (11%); destacan también otros alimentos entre los que se incluyen dulces, comidas tipo buffet libre, pastas y salsas, etc. (18%). Estos datos están relacionados con el hecho de que el agente principal fue Salmonella spp.. Por tanto, al ver la distribución de alimentos de aquellos brotes no producidos por Salmonella spp., la clasificación cambia destacando el pescado, con el 19% del total de brotes.

Salmonella spp. ha sido el agente identificado más frecuente en todos los grupos de alimentos (Figura 4). Otros agentes que destacan son Campylobacter spp. y C. perfringens en la carne; Listeria monocytogenes y S. aureus en el queso y norovirus en el marisco.

Figura 4.  Relación de agentes implicados según el tipo de alimento (excluye brotes hídricos). España 2012-2020

Lugar de adquisición o consumo

El lugar de adquisición o consumo se notificó en casi la totalidad de los brotes (98,8% del total de brotes). La restauración colectiva fue el lugar predominante (54%) en el que se incluye restaurante/hotel, bar, escuela/guardería, geriátrico, campamento y otras instituciones cerradas; seguido del ámbito familiar (37,4%) que engloba el hogar privado y el camping familiar. Por último, encontramos las tiendas y similares (Figura 5).

Figura 5.  Lugar de adquisición o consumo del alimento en los brotes de transmisión alimentaria (excluye brotes hídricos). España 2012-2020

Factores contribuyentes y medidas adoptadas

Únicamente en 753 brotes (14,5%) consta al menos un factor contribuyente y en 2.510 (48,2%) aparece al menos una medida adoptada. En total se han notificado 1.225 factores contribuyentes y 3.614 medidas adoptadas, ya que algunos brotes constan de más de un factor y/o medida.

Los factores contribuyentes mayoritarios son el consumo de un alimento crudo (20,3%), una limpieza insuficiente (17,1%) y el uso de ingredientes contaminados (10,8%).

Brotes destacables entre 2012 y 2020

Por su repercusión destaca un brote por Listeria monocytogenes que en el verano de 2019 causó en Andalucía 207 casos, 131 hospitalizaciones y 3 defunciones; se produjo también algún caso en otras CCAA. Dicho brote fue asociado al consumo de carne mechada. Cabe destacar que se produjeron casos con síntomas predominantemente gastrointestinales, en los que el periodo de incubación fue de 3 días o menos a diferencia de los casos sin síntomas gastrointestinales, en los que el periodo de incubación fue superior a los 7 días.

Brotes de transmisión hídrica

En el periodo estudiado se han notificado 154 brotes de transmisión hídrica. Se encontró un rango anual entre 0 brotes (en 2020) y 31 brotes (en 2016), y una mediana de 19,5 brotes.

Los casos asociados a estos brotes fueron 4.619, con un rango anual entre 0 casos en 2020 y 814 casos en 2017, y una mediana de 711 casos. Asimismo, se notificaron 97 hospitalizaciones y ninguna defunción.

Se notificaron como importados 10 brotes (6,5%), 6 de ellos procedentes de Marruecos.

La comunidad autónoma que más brotes de transmisión hídrica notificó fue Castilla y León (29,2% del total), seguida de Andalucía (18,3%) y Castilla-La Mancha (11%).

Al igual que ocurre con el resto de brotes de transmisión alimentaria, los meses de verano (mayo a septiembre) son los más afectados (Figura 6); siendo esta vez julio el mes en el que se notificaron más brotes (30,5% del total).

Figura 6.  Estacionalidad de los brotes de transmisión hídrica. España 2012-2020

Únicamente 40,9% (N=50) de los brotes se asociaron a un agente causal concreto, confirmándose este agente en tan solo el 56,9% (N=29) de estos brotes. De los brotes con agentes confirmados 17 se confirmaron por laboratorio y 12 epidemiológicamente.

De los agentes conocidos, las bacterias fueron el grupo predominante (49%), seguido de virus (43,1%) y, por último, parásitos (7,8%) (Tabla 5). El agente causal predominante fue Norovirus, implicado en el 33,3% del total de brotes con agente conocido. A continuación, se encuentra Escherichia coli (13,7% de los agentes conocidos) y Salmonella spp. (11,8%).

El lugar de consumo se notificó en el 83,7% de los brotes. Los campamentos o colonias de verano fueron el lugar predominante (24% de los lugares conocidos); seguido del hogar (13,6%) y zonas geográficas concretas (ambas con un 9,7%).

En el 55,8% de los brotes se especificó el origen del agua implicada en el brote; siendo el más frecuente el agua procedente de fuentes (45,4% de los brotes con origen conocido), seguido de agua de abastecimiento común (36%), agua de abastecimiento individual (11,6%) y, por último, agua embotellada (4%). En cuanto a los brotes asociados al consumo de agua envasada, fueron 6 (4% de los brotes) en las comunidades de Andalucía, Islas Baleares, Cataluña, Madrid y Valencia; con un total de 180 casos, pero sin hospitalizaciones.

Los 6 brotes asociados al consumo de agua envasada produjeron 180 casos y ninguna hospitalización.

DISCUSIÓN

Los brotes de transmisión alimentaria siguen una tendencia similar a años anteriores con Salmonella spp. como principal agente causal (41,3% del total de brotes), destacando Salmonella Enteritidis; la restauración colectiva como ámbito predominante (54%) y los huevos u ovoproductos como principal alimento implicado (36,2%). Similares resultados se obtienen a nivel europeo; de acuerdo con el último informe de zoonosis, con datos de 2020, Salmonella spp. siguió siendo el agente causal más frecuente en los brotes de transmisión alimentaria notificados. En este informe se menciona que Salmonella spp. en huevos y ovoproductos, norovirus en marisco y L. monocytogenes en pescado y productos pesqueros fueron los pares agente- alimento de mayor preocupación⁹9. EFSA and ECDC (European Food Safety Authority and European Centre for Disease Prevention and Control), 2021. The European Union One Health 2020 Zoonoses Report. EFSA Journal 2021;19(12):6971, 324 pp. https://doi.org/10.2903/j.efsa.2021.6971
. Similares resultados obtenemos en los datos de España, con excepción de L. monocytogenes, ya que en España no se ha notificado a la RENAVE ningún brote asociado a pescado entre 2012 y 2020. Sin embargo, en los brotes notificados en Estados Unidos es norovirus el agente más frecuentemente implicado en los brotes de transmisión alimentaria, siendo Salmonella spp. el segundo. Además, en estos brotes el pescado fue el alimento más frecuentemente implicado, aunque el número de casos asociados con estos brotes tendía a ser pequeño en comparación con el producido en brotes debidos a otros alimentos, fundamentalmente debido al patógeno implicado¹¹11. Dewey-MattiaD, Manikonda K, Hall AJ, et al. Surveillance for Foodborne Disease Outbreaks - United States, 2009-2015. MMWR Surveill Summ 2018;67 (10):1-11.
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Cabe destacar que la vigilancia de Salmonella spp. (y de otras enfermedades de transmisión alimentaria) cambió en 2015, año en el que se hizo obligatoria la notificación de los casos individualizados¹²12. Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad. Orden SSI/445/2015, de 9 de marzo, por la que se modifican los anexos I, II y III del Real Decreto 2210/1995, de 28 de diciembre, por el que se crea Ministerio de Sanidad la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, relativos a la lista de enfermedades de declaración obligatoria. 2015;24012-5.
, por lo que es posible que la vigilancia de estos casos individualizados haya aumentado la detección de brotes. En 2016 y 2017 se observa un aumento de la notificación de brotes de salmonelosis para volver a descender como se observa en la Figura 3.

Es importante señalar que los datos de 2020 son anormalmente bajos debido a la situación de pandemia por COVID-19, al igual que los datos de 2019, por notificarse frecuentemente con demora. Hay que destacar que hay CCAA que escasamente han notificado brotes de transmisión alimentaria en los últimos años. Andalucía es la comunidad autónoma que más brotes de transmisión alimentaria ha notificado.

La falta de actualización de los datos notificados podría contribuir, en parte, al porcentaje de datos desconocidos respecto al alimento implicado y el agente causal por lo que habría que hacer hincapié en la importancia de incorporar la máxima información a los brotes notificados. Otras causas de esta falta de información pueden ser la dificultad de recogida de muestras o de detección de determinados agentes etiológicos, lo que debe tenerse en cuenta al analizar los datos, ya que la distribución en cada una de las variables podría ser diferente en los brotes en los que se conoce el agente causal en comparación con los brotes que no disponen de esta información. Un refuerzo de la investigación y notificación de los brotes de transmisión alimentaria, incorporando datos de secuenciación completa del genoma y de trazabilidad¹³13. Sarno E, Pezzutto D, Rossi M, Liebana E, Rizzi V. A Review of Significant European Foodborne Outbreaks in the Last Decade. J Food Prot. 2021 Dec 1;84(12):2059-2070. doi: 10.4315/JFP-21-096. PMID: 34197583.
, mejoraría el control y la prevención de estos brotes.

AGRADECIMIENTOS

A las personas que trabajan en los distintos niveles de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica.

REFERENCIAS