PROTOCOLOS DE LA RED NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA.

Centro Nacional de Epidemiología. Grupo de trabajo de la elaboración de los protocolos*

Resumen

La vigilancia epidemiológica de enfermedades transmisibles es una de las actividades que tradicionalmente ha ido ligada a la salud pública. Dieciséis años después de que se aprobaran los primeros protocolos en 1997, era necesario actualizarlos, pues se habían quedado obsoletos en muchos aspectos técnicos y también adecuarlos a la legislación europea que estableció, a su vez, una lista de enfermedades a declarar, nuevas definiciones de caso y la información a recoger de cada caso. Representantes de las unidades de vigilancia de las comunidades autónomas (CCAA), de los Centros Nacionales de Epidemiología (CNE) y Microbiología (CNM) y del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI), revisaron los protocolos antiguos y se elaboraron otros para las nuevas enfermedades a incluir en la lista. Finalmente, el grupo de trabajo que contribuyó a la elaboración y revisión de los protocolos acabó su cometido con su aprobación en la Ponencia de Vigilancia Epidemiológica el 9 de abril de 2013. El documento se elevó a la Comisión de Salud Pública el 19-06-2013 y el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud lo aprobó el 23-07-2013.

Presentación y justificación

El propósito de la vigilancia epidemiológica es proporcionar la información necesaria para el control de las enfermedades transmisibles en la población. La conexión entre información y acción es el elemento que determina el valor y la utilidad de la vigilancia. Ello implica que esta actividad debe estar presente en el sistema de atención sanitaria de nuestro país y su estructura debe adecuarse a la realidad de los distintos niveles administrativos y asistenciales del sistema sanitario.

En España la vigilancia de enfermedades transmisibles está regulada legislativamente [1]. A esta norma se añaden las Decisiones de la Unión Europea (UE) [2] y el Reglamento Sanitario Internacional de la Organización Mundial de la Salud [3]. La vigilancia de enfermedades transmisibles en la UE está coordinada por el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC) [4].

La vigilancia se sustenta en la actividad de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) que gestiona el CNE. Los resultados se pueden consultar en: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/vigilancias-alertas.shtm. Se trata de una estructura descentralizada que refleja la organización autonómica de nuestro país. La integran profesionales y técnicos de Salud Pública de los departamentos de salud local, autonómica y estatal. La Red da respuesta a las necesidades de información de las autoridades de salud, y de todos aquellos profesionales que, desde distintos ámbitos y responsabilidades, necesitan conocer la presentación, patrones de riesgo y distribución de las enfermedades transmisibles en la población. Esta información orienta las medidas de prevención y control de las enfermedades transmisibles en la población. La responsabilidad de las medidas recae en el nivel autonómico y la mayor parte de las mismas se llevan a cabo en el nivel local, que es el más cercano a donde se produce el caso o brote, pero en algunas ocasiones se precisa la intervención o coordinación de las autoridades autonómicas, nacionales o internacionales.

La RENAVE articula la vigilancia integrando la notificación y la investigación epidemiológica de casos de enfermedades transmisibles, de brotes o de microorganismos. El objetivo de los protocolos es crear un documento de consenso de la RENAVE que sirva de referencia y consulta a las Autoridades de Salud Pública y que establezca la base para la vigilancia epidemiológica y las medidas de salud pública de cara al control de las enfermedades transmisibles que se vigilan y notifican en España.

La normativa de la red comunitaria en Europa amplió la relación de enfermedades y problemas de salud objeto de vigilancia que no están contemplados en nuestra RENAVE [5]. Además, se han aprobado nuevas definiciones de caso en 2012 para la notificación de enfermedades transmisibles en la UE [6] y El ECDC ha desarrollado, a su vez, un sistema de notificación al que nos hemos adecuado (TESSy). Para incluir estos cambios y actualizar los protocolos aprobados en 1997, en la reunión del Grupo de Trabajo de Vigilancia Epidemiológica celebrada el 29-10-2008 se acordó elaborar un plan de trabajo para abordar la tarea de adecuar los procedimientos de vigilancia de la RENAVE a la normativa europea mencionada y a las nuevas necesidades.

El trabajo se organizó en grupos de trabajo integrados por profesionales de las CCAA y del CNE, con la colaboración de microbiólogos del CNM y de representantes de la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación del MSSSI. Se utilizó una guía para que los protocolos se elaboraran de manera homogénea en estructura y contenido. Se incorporaron los nuevos conocimientos y situación epidemiológica de las enfermedades objeto de vigilancia y se han aportado las evidencias disponibles en el apartado de medidas de control.

Los casos de enfermedades sujetas a vigilancia son notificados de manera obligatoria a las autoridades competentes en los distintos niveles territoriales. Estos protocolos homogenizan el contenido y la forma de declaración de los casos desde la comunidad autónoma al CNE y éste hace la agregación, análisis y difusión de la información. Esto se hace de acuerdo con la definición de caso y los criterios de notificación establecidos en cada protocolo. En esta actualización se da un mayor peso que en los anteriores a la declaración individualizada de los casos. Esta forma de declaración aporta datos epidemiológicos como la edad, sexo, lugar de residencia, fecha de inicio de síntomas, antecedentes de vacunación en caso de enfermedad susceptible de inmunización, etc. considerados fundamentales para la caracterización del comportamiento de las enfermedades en la población.

El elevado número de protocolos de enfermedades a declarar –sesenta– supone un gran nivel de exigencia y suma nuevos retos a los que ya se planteaba la RENAVE, como la necesidad de mejorar la especificidad de los casos declarados sin perder otro de los atributos fundamentales como es la sensibilidad. Esto requiere un mayor esfuerzo en la confirmación etiológica del caso y en la caracterización del agente etiológico. Asimismo, es importante reforzar la incorporación, como fuentes de declaración, de servicios o unidades que están fuera de los circuitos en los que se ha sustentado la vigilancia hasta ahora, como son los laboratorios de microbiología clínica de los hospitales, centros para el control de infecciones de transmisión sexual o laboratorios de referencia, entre otros.

Los nuevos protocolos reflejan los cambios que están experimentando las redes de vigilancia epidemiológica en todo el territorio. En el momento actual, las nuevas tecnologías de la información y la accesibilidad a los registros de atención primaria y hospitalaria, así como la posibilidad de relacionar distintas fuentes de datos en las CCAA, establece nuevas posibilidades de acceso a la información de los casos y configura nuevas potencialidades de las redes de vigilancia que mejorarán la calidad y exhaustividad de los datos que se notifican.

La incorporación de la información procedente de los laboratorios de referencia a la vigilancia es de gran importancia por su especificidad. Son la fuente de confirmación de enfermedades importadas, de enfermedades de baja incidencia o con programas especiales (fiebres hemorrágicas víricas, enfermedades transmitidas por vectores, etc.). Estos laboratorios emplean métodos moleculares que nos permiten caracterizar al agente etiológico y así describir mejor su patrón de presentación en la comunidad e incluso la identificación de brotes. Es importante promover el envío de muestras o aislados a los correspondientes laboratorios de referencia y posteriormente incorporar esta información en la red de vigilancia, y así se ha hecho constar en los protocolos cuando se ha estimado relevante para la vigilancia de las distintas enfermedades.

Los protocolos también recogen la definición de brote para aquellas enfermedades donde es relevante su investigación y en el modo de vigilancia se cita la elaboración del informe final y su envío al CNE tres meses después de concluir su investigación. A propuesta del CNE y del Centro Coordinador de Alertas y Emergencias Sanitarias del MSSSI, se creará un grupo de trabajo con el mandato de desarrollar las encuestas y formatos electrónicos para la declaración de brotes en el futuro. Hasta que estén disponibles, la notificación se realizará con los formatos que se están utilizando en la actualidad.

La utilidad de los datos de vigilancia dependerá de su calidad y de su oportunidad, elementos estrechamente ligados a la estandarización de los procedimientos, pero también a la adecuación de los soportes tecnológicos a los fines proyectados. La capacidad de la RENAVE para la identificación de problemas o la detección de cambios en su presentación dependerá de la colaboración activa entre médicos y laboratorios declarantes y servicios de epidemiología; si esa condición se cumple, estamos seguros de que la Red mejorará como instrumento eficaz en la prevención y control de los problemas de salud objeto de vigilancia.

* El documento completo y los componentes del Grupo de trabajo que participaron en su elaboración se encuentran accesibles en: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-procedimientos/protocolos.shtml.

ANEXO. AGRUPACIÓN DE LAS ENFERMEDADES SEGÚN SUS MECANISMOS DE TRANSMISIÓN

Grupo de enfermedad	Enfermedades e infecciones sujetas a vigilancia estatal en España
Enfermedades de transmisión alimentaria	Botulismo
	Campilobacteriosis
	Cólera
	Criptosporidiosis
	Fiebre Tifoidea y Paratifoidea
	Giardiasis
	Hepatitis A
	Infección por Escherichia coli productora de toxina Shiga o Vero
	Listeriosis
	Salmonelosis (excluye fiebre tifoidea y paratifoidea)
	Shigelosis
	Triquinosis
	Yersiniosis
Enfermedades de transmisión parenteral	Hepatitis B
	Hepatitis C
Enfermedades de transmisión respiratoria	Gripe
	Legionelosis
	Lepra
	Síndrome Respiratorio Agudo Grave
	Tuberculosis
Enfermedades de transmisión sexual	Infección Gonocócica
	Infección por Chlamydia trachomatis (excluye linfogranuloma venéreo)
	Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana / Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida
	Linfogranuloma venéreo
	Sífilis (excluye sífilis congénita)
	Sífilis congénita
Enfermedades de transmisión vectorial	Dengue
	Encefalitis Transmitida por Garrapatas
	Enfermedad por virus Chikungunya
	Fiebre Amarilla
	Fiebre del Nilo Occidental
	Fiebre Exantemática Mediterránea
	Fiebres Hemorrágicas Víricas (excluye fiebre amarilla y dengue grave)
	Fiebre Recurrente Transmitida por Garrapatas
	Leishmaniasis
	Paludismo
Enfermedades de transmisión zoonótica	Brucelosis
	Carbunco
	Fiebre Q
	Hidatidosis
	Leptospirosis
	Peste
	Rabia
	Toxoplasmosis congénita
	Tularemia
Enfermedades prevenibles por vacunación	Difteria
	Enfermedad invasora por Haemophilus influenzae
	Enfermedad Meningocócica
	Enfermedad Neumocócica Invasora
	Herpes zóster
	Parotiditis
	Poliomielitis
	Rubéola (excluye rubéola congénita)
	Rubéola congénita
	Sarampión
	Tétanos y Tétanos Neonatal
	Tos ferina
	Varicela
	Viruela
Otras Enfermedades	Encefalopatías Espongiformes Transmisibles Humanas