BES_21_11

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LA TUBERCULOSIS EN ESPAÑA, 2012.

E. Rodríguez, S. Villarrubia, O. Díaz, O. Tello.

Área de Vigilancia de la Salud Pública. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III.

Resumen

En este boletín se presenta la situación de la tuberculosis en España con los datos procedentes de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) en 2012, así como los datos actualizados de los resultados de tratamiento correspondientes a los casos declarados en 2011. La tasa de incidencia de tuberculosis en 2012 fue de 13,10 casos por 100.000 habitantes, un 11% inferior a la del año 2011.

Introducción

La declaración de la tuberculosis respiratoria en España es obligatoria desde principios del siglo XX, si bien en el nivel estatal sólo se disponía del número de casos, sin información de otras variables básicas como sexo o edad. La declaración individualizada de tuberculosis respiratoria y meningitis tuberculosa se estableció en 19951, con la creación de la RENAVE, y fue desarrollada posteriormente en los Protocolos de las Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO). En el año 2003, con el objetivo de adaptarse a las exigencias internacionales, se amplió la definición de caso de tuberculosis para incluir a todas las localizaciones anatómicas de la enfermedad2;3.

Una vez consolidada la información en el nivel estatal, se realiza la declaración de los casos al Sistema conjunto de información de tuberculosis del Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades y de la Organización Mundial de la Salud (ECDC/OMS) por vía electrónica y de forma individualizada. El último informe sobre la situación de la tuberculosis en Europa corresponde a los casos declarados en 20114.

Dentro de los países de la Unión Europea y Área Económica Europea (UE/AEE), España presentaba en el año 2011 una tasa de incidencia ligeramente superior a la media de la UE (14,7 casos por 100.000 habitantes frente a 14,2), existiendo grandes diferencias entre los distintos países (Rumanía fue el país con la incidencia más elevada, 89 casos/100.000, mientras que otros países como Portugal, Reino Unido y Holanda presentaron tasas de 24, 14,3; y 6 respectivamente).

Métodos

Se utilizó la definición europea de caso de tuberculosis. Según esta definición, se consideran sospechosos los casos que cumplen criterios clínicos, probables los que además cumplen criterios de laboratorio de caso probable (al menos uno de los tres siguientes: baciloscopia positiva, detección de ácido nucleico, presencia histológica de granulomas), y confirmados los que cumplen criterios de laboratorio de caso confirmado (aislamiento por cultivo de un microorganismo del complejo M. tuberculosis, o detección de ácido nucleico junto con baciloscopia positiva). Todos los casos incluidos en cualquiera de estas tres definiciones deben ser declarados a la RENAVE de forma individualizada.

Los resultados (n.º de casos y tasas de incidencia) correspondientes a la declaración de 2012 se presentan a nivel estatal desagregados en las tres categorías de declaración: tuberculosis respiratoria, meningitis tuberculosa, y otras tuberculosis. Se calcularon las tasas de incidencia por Comunidades Autónomas (CCAA), y las específicas por grupos de edad y sexo para el total de España. Para dicho cálculo se utilizaron las estimaciones de la población de España del Instituto Nacional de Estadística (INE) para el 2012.

Se calculó la distribución de frecuencias de las principales variables de la declaración y el porcentaje de casos con información de las mismas. También se calcularon los indicadores epidemiológicos recomendados por el ECDC para evaluar el control de la tuberculosis5: tasas de incidencia en niños y en adultos, razón de tasas niños/adultos, y edad media de los casos, para los últimos 6 años.

Resultados

Situación de la tuberculosis en España

CASOS DECLARADOS Y TASA DE INCIDENCIA NACIONAL Y POR COMUNIDADES AUTÓNOMAS

En España en el año 2012 se notificaron 6.046 casos de tuberculosis, lo que corresponde a una tasa de incidencia de 13,10 casos por 100.000 habitantes. Esta tasa es un 11% inferior a la del año 2011, en que fue de 14,74 casos/100.000. Del total de casos, 4.420 corresponden a tuberculosis respiratoria, 106 a meningitis tuberculosa, y 1.520 a tuberculosis de otras localizaciones (tasas de 9,57; 0,23 y 3,29 casos por 100.000 habitantes, respectivamente). Esto supone para la tuberculosis respiratoria un descenso de un 12,45% respecto al año 2011, en el que la tasa fue de 10,93. En la meningitis tuberculosa las tasas ascendieron ligeramente (de 0,22 a 0,23) y en la tuberculosis de otras localizaciones las tasas descendieron un 7,59% (de 3,56 a 3,29) (figura 1).

Figura 1. Tasas de tuberculosis por localización. España, 2006-2012

Figura_1.ai

Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
Elaboración: Centro Nacional de Epidemiología

La distribución de las tasas de tuberculosis de todas las localizaciones por CCAA se presenta en la Figura 2.

Figura 2. Tasas de incidencia de tuberculosis por Comunidades Autónomas, 2012

Figura_2.ai

Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
Elaboración: Centro Nacional de Epidemiología

Edad y sexo

La razón hombre/mujer fue de 1,7. El número de casos en hombres fue 3.729 (62,2%), y el de mujeres 2.246 (37,5%). La media de edad de los casos fue 46 ± 21 años en hombres y 41 ± 22 en mujeres (p=0,000).

Los grupos de edad donde se concentran la mayoría de los casos son los de mayores de 65, 35-44 y 25-34 años, cada uno con el 20% de los casos aproximadamente. En cuanto a las tasas específicas por edad y sexo (figura 3), las tasas son superiores en hombres en todos los grupos de edad, excepto en el grupo de 0 a 4 años en que son iguales en ambos sexos, y en el de 5 a 14 años en que son superiores en mujeres. En hombres, los grupos de edad con las tasas más elevadas son los de mayores de 65 y 25-34 años (con 23 y 19 casos/100.000 habitantes respectivamente), y en mujeres los grupos con las mayores tasas específicas son los de 25-34 y 35-44 años (16 y 12 casos/100.000 habitantes respectivamente).

Figura 3. Tasas de tuberculosis por grupos de edad y sexo. España, 2012

Figura_3.ai

Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
Elaboración: Centro Nacional de Epidemiología

Tabla 1. Características de los casos de tuberculosis declarados a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. España, 2012

TB respiratoria

meningitis TB

otras localizaciones

total

n.º

%

n.º

%

n.º

%

n.º

%

clasif. caso

sospechoso

833

19,1

67

63,2

822

54,7

1.722

28,8

probable

366

8,4

1

0,9

22

1,5

389

6,5

confirmado

3.169

72,6

38

35,8

659

43,8

3.866

64,7

sexo

hombre

2.849

65,2

69

65,1

811

54,0

3.729

62,2

mujer

1.517

34,7

37

34,9

692

46,0

2.246

37,5

sin inf.

2

0,0

0

0,0

0

0,0

2

0,0

grupo edad

0-4

172

3,9

4

3,8

32

2,1

208

3,5

5-14

130

3,0

4

3,8

37

2,5

171

2,9

15-24

421

9,6

7

6,6

136

9,0

564

9,4

25-34

871

19,9

18

17,0

294

19,6

1.183

19,7

35-44

870

19,9

20

18,9

299

19,9

1.189

19,8

45-54

679

15,5

17

16,0

173

11,5

869

14,5

55-64

410

9,4

7

6,6

145

9,6

562

9,4

> 65

811

18,6

29

27,4

386

25,7

1.226

20,5

sin inf.

4

0,1

0

0,0

1

0,1

5

0,1

estatus caso

nuevo

3.909

89,5

91

85,8

1.367

91,0

5.367

89,6

prev. tratado

247

5,7

8

7,5

58

3,9

313

5,2

sin inf.

212

4,9

7

6,6

78

5,2

297

5,0

baciloscopia

positiva

2.212

50,6

2

1,9

113

7,5

2.327

38,8

negativa

1.863

42,7

77

72,6

1.033

68,7

29,73

49,6

sin inf.

293

6,7

27

25,5

357

23,8

677

11,3

cultivo

positivo

3.169

72,6

38

35,8

659

43,8

3.866

64,5

negativo

616

14,1

45

42,5

482

32,1

1.143

19,1

sin inf.

583

13,3

23

21,7

362

24,1

968

16,2

país origen

España

3.023

69,2

74

69,8

945

62,9

4.042

67,5

fuera España

1.302

29,8

28

26,4

540

35,9

1.870

31,2

sin inf.

43

1,0

4

3,8

18

1,2

65

1,1

VIH

positivo

261

6,0

16

15,1

94

6,3

371

6,2

negativo

2.897

66,3

61

57,5

894

59,5

3.852

64,3

sin inf.

1210

27,7

29

27,4

515

34,3

1754

29,3

total

4.368

100,0

106

100,0

1.503

100,0

5.977

100,0

Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
Elaboración: Centro Nacional de Epidemiología

Tratamiento previo

El 89,6% de los casos (5.367) fueron casos nuevos, mientras que 313 (5,2%) habían recibido tratamiento previo antituberculoso. En 297 casos se desconocía esta información (5%).

Resultados de laboratorio

Se disponía de resultados de laboratorio en 5.501 casos (92%). De éstos, 3.866 casos (70%) fueron confirmados por cultivo. De los 3.866 cultivos positivos, en 849 se aisló M. tuberculosis (22%), en 15 (0,4%) M. bovis, en 3 (0,08%) M. africanum y en 2.999 (77,5%) M. tuberculosis complex sin especificar.

De los casos con información, en 2.327 (42%) la baciloscopia fue positiva, y en 1.938 casos fueron positivas tanto la baciloscopia como el cultivo (35%).

Los casos de tuberculosis respiratoria presentan un mayor porcentaje de baciloscopias positivas (51%) y de confirmaciones por cultivo (73%) que los de otras localizaciones no respiratorias.

Localización de la enfermedad

Si clasificamos los casos en función de la localización anatómica de la enfermedad, 4.233 (70%) eran de localización pulmonar, 114 (1,9%) tuberculosis respiratorias sin especificar, 286 fueron pleurales (4,8%), 348 linfáticas (5,8%), 106 meníngeas (1,8%), 66 osteoarticulares (1,1%), 54 genitourinarias (0,9%), 23 digestivas (0,4%), 43 diseminadas (0,7%), y 773 (12,8%), se clasificaban como «tuberculosis extrarrespiratorias sin especificar».

Tuberculosis en niños

El número de casos en menores de 15 años fue de 379 (6,3% del total) en 2012 (tasa de 5,4 casos por 100.000 habitantes). Esto supone un descenso respecto al año anterior, tanto en número como en tasas (550 casos, tasa de 7,87 casos por 100.000 habitantes en 2011). En la figura 4 se observa la evolución de las tasas de tuberculosis en niños respecto a las tasas en adultos en el periodo 2006-2012. La incidencia en adultos desciende de forma sostenida a lo largo de dicho periodo, con la excepción de un ligero aumento en 2008, mientras que en niños se producen oscilaciones, y es en el año 2012 cuando se observa por primera vez un descenso.

Dentro de los casos pediátricos, los menores de 5 años presentan una tasa más del doble que la del grupo de 5 a 14 años (8,4 casos /100.000 y 3,7 casos /100.000 en ambos grupos respectivamente). En los menores de 5 años no se observan diferencias entre ambos sexos, mientras que en los de 5 a 14 años las mujeres tienen una tasa ligeramente superior (figura 3).

Figura 4. Evolución de las tasas de tuberculosis en niños (<15 años) y adultos. España, 2006-2012

Figura_4.ai

Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica

Elaboración: Centro Nacional de Epidemiología

Tuberculosis en casos nacidos fuera de España

Del total de casos declarados, 4.042 (67,5%) eran nacidos en España, mientras que 1.870 (31,2%) habían nacido en un país distinto. En 65 casos (1%) no se disponía de ninguna información sobre el país de nacimiento. Respecto a la edad, mientras que los casos españoles se distribuyen principalmente en los grupos de edad de mayores de 65 años y de 35 a 44 años, los nacidos fuera de España se concentran en el grupo de 25 a 34 años. Las medias de edad fueron de 49 ± 23 años para los españoles y de 34 ± 13 para los extranjeros (p=0,000). En cuanto al sexo, la proporción de hombres fue superior en los casos españoles (64% frente a 59%).

El porcentaje de casos extranjeros respecto al total de casos de tuberculosis varía mucho entre las CCAA. La Rioja (49%) Murcia (47%), y Cataluña y Madrid, con aproximadamente el 46% cada una, son las que presentan una mayor proporción de casos nacidos fuera de España, mientras que Extremadura y Galicia son las de menor porcentaje de extranjeros (1 y 7% respectivamente).

De los 1.870 casos nacidos fuera de España, se dispone de información sobre el país de nacimiento en 999 casos (53%). Los países con mayor porcentaje de casos son Marruecos, Rumania, Pakistán y Bolivia, con el 22, 10, 10 y 9% de los casos extranjeros respectivamente.

Coinfección tuberculosis-VIH

Se dispone de información acerca del estatus VIH en el momento del diagnóstico de tuberculosis en 4.223 casos (70,6%), de los que 371 (8,8%) eran VIH positivos, y 3.852 (91,2%) negativos. Los casos VIH positivos se concentran en el grupo de edad de 35 a 44 años, y la razón hombre/mujer fue de 3. La edad media no presenta diferencias estadísticamente significativas respecto a los VIH negativos (42 ± 10 años en los VIH positivos frente a 43 ± 21 en los VIH negativos, p=0,53). Respecto a la localización de la enfermedad, los casos VIH positivos presentan mayor proporción de formas meníngeas y diseminadas que los VIH negativos (4,3% y 4,6% de localizaciones meníngeas y diseminadas, frente a 1,6% y 0,4% en VIH positivos y negativos respectivamente).

Resultados de finalización del tratamiento de los casos de 2011

Los resultados del tratamiento de los casos declarados en 2011 se clasificaron en las categorías definidas en el protocolo de tuberculosis (curación, tratamiento completo, fracaso terapéutico, traslado, abandono, muerte y otros todavía en tratamiento). A efectos de la presentación de resultados, las categorías de curación y tratamiento completo se agruparon en una única categoría denominada “resultado satisfactorio”. El porcentaje de casos de tuberculosis en los que se ha finalizado con éxito el tratamiento o que se han curado es del 73% sobre el total de casos y del 76% sobre los casos nuevos pulmonares confirmados por cultivo (tabla 2). Estos resultados son mejores que los del año 2010, en el que estos porcentajes fueron de 68 y 71% respectivamente. También disminuyó el porcentaje de casos sin información (16% del total de casos y 13% de los nuevos pulmonares en 2011 frente a 22 y 18% respectivamente en 2010).

Tabla 2. Resultados de finalización del tratamiento de los casos de tuberculosis. Casos nuevos pulmonares
confirmados por cultivo. España, 2011

Categorías finalización

n

%

Resultado satisfactorio*

2.546

75,71

Fracaso

4

0,12

Traslado

94

2,80

Abandono

30

0,89

Muerte**

209

6,21

Otros

42

1,25

Desconocido

438

13,02

Total

3.363

100,00

* Resultado satisfactorio: incluye curación y tratamiento completo

** Muerte: incluye muerte por cualquier causa durante el tratamiento

Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
Elaboración: Centro Nacional de Epidemiología
Datos actualizados a septiembre de 2013

INDICADORES DE VIGILANCIA, 2007-2012

En la tabla 3 se muestran los principales indicadores para la vigilancia epidemiológica de la tuberculosis (tasas de incidencia y cumplimentación de variables de la declaración) en los últimos seis años. La tasa total de tuberculosis en España se ha mantenido durante todo el periodo por encima de la tasa media de la Unión Europea, mostrando ambas una tendencia descendente. El descenso constante de la tasa global en España es debido principalmente al descenso de la tuberculosis respiratoria, mientras que las tasas de meningitis tuberculosa se mantienen con pocas variaciones y las de otras localizaciones, que ascendieron hasta 2010, desde entonces muestran tendencia descendente, aunque no tan acusada como las de las formas respiratorias. Los indicadores relativos a la tuberculosis infantil muestran una mejoría en 2011 por una disminución de la tasa de TB en niños, además de la que se venía observando en adultos.

Respecto a la cumplimentación de las variables de la declaración en los últimos seis años, ha mejorado para todas ellas, siendo del 100% en la edad, sexo y localización en tres categorías, casi del 100% en el origen de los casos, y el 95% en el estatus de caso según tratamiento previo. Los datos relativos a laboratorio (baciloscopia y cultivo) han mejorado de forma sustancial, y las principales variables a destacar son las relacionadas con el estatus VIH, con la localización detallada de la enfermedad así como en los resultados del tratamiento, en las que es necesario incidir en la recogida de información.

Tabla 3. Indicadores de vigilancia para la tuberculosis. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. España, 2007-2012

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Indicadores

incidencia* TB respiratoria

14,20

14,24

12,91

11,71

10,93

9,57

incidencia meningitis TB

0,24

0,20

0,23

0,22

0,22

0,23

incidencia otras TB

3,49

3,58

3,67

3,78

3,56

3,29

incidencia TB total España

17,93

18,02

16,81

15,71

14,74

13,10

incidencia niños

7,61

9,20

8,00

7,13

7,87

5,38

incidencia adultos

19,61

19,46

18,34

17,23

15,96

14,3

razón incidencia niños/adultos

0,39

0,47

0,44

0,41

0,49

0,38

edad media de los casos (años)

42,26

41,06

41,67

43,47

43,46

45,24

incidencia media TB UE/AEE

16,80

16,50

15,80

14,60

14,2

nd

Variables

% casos con información

edad

99,60

99,50

99,90

100

100

100

sexo

99,70

99,90

99

100

100

100

localización 3 categorías

100

100

100

100

100

100

localización 10 categorías

37

44

45

50

54

59

origen (España/fuera)

93

97

99

99

99

99

tratamiento previo

85

90

94

95

96

95

baciloscopia

69

73

74

88

90

89

cultivo

66

68

70

84

87

84

estatus VIH

47

48

52

68

68

71

resultados tratamiento

43

45

59

78

84

nd

* casos/100.000 habitantes

UE/AEE: Unión Europea/Área Económica Europea

nd: no disponible

Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
Elaboración: Centro Nacional de Epidemiología

Discusión y recomendaciones

La incidencia de la tuberculosis sigue descendiendo en España, debido sobre todo al descenso de la tuberculosis respiratoria. Las tasas de meningitis tuberculosa se mantienen estables los últimos años, y las del resto de localizaciones, tras un aumento continuado hasta el año 2010, comienzan a disminuir, pero no de forma tan acusada como las formas respiratorias. También se observa una mejora en los indicadores relativos a la tuberculosis infantil (tasa de incidencia, razón de tasas niños/adultos y edad media), lo que es un aspecto positivo, si bien hay que ser cautos en este aspecto puesto que la información nacional podría actualizarse posteriormente. En los adultos los datos nacionales muestran desde hace años una disminución sostenida de las tasas.

Este comportamiento epidemiológico es similar al de los países de nuestro entorno. Desde el año 2007 las tasas brutas de incidencia en España se han mantenido por encima de la media de los países de la UE/AEE, con un descenso medio casi idéntico: 4,2% en España y 4% en la UE. Respecto a la tuberculosis infantil, el comportamiento es ligeramente diferente en España y la UE, pues en España las tasas pediátricas se han mantenido casi estables con ligeras oscilaciones hasta el año 2011, mientras que en la UE se observa un ligero descenso de las tasas pediátricas en los últimos años, con diferencias entre los países. En el año 2011 la tasa de tuberculosis en niños fue casi el doble en España que en la UE (7,9 y 4 casos/100.000 menores de 15 años, respectivamente). Las oscilaciones en las tasas de tuberculosis en niños son características de los países de baja incidencia, en los que las tasas pediátricas pueden verse afectadas por circunstancias puntuales como brotes, por lo que no suelen mostrar el mismo comportamiento que las de la población general6.

Respecto a las tasas de tuberculosis de otras localizaciones, el descenso que comenzó en 2010, no es tan acusado como el de las formas respiratorias. Los datos procedentes de la vigilancia recogidos por el ECDC muestran que en la mayoría de los países europeos las tasas de tuberculosis pulmonar disminuyeron de forma marcada los 10 últimos años, mientras que las tasas de tuberculosis extrapulmonar permanecieron casi estables, lo que ha llevado a un aumento de la proporción de casos extrapulmonares respecto al total7. Esto podría atribuirse a distintas características socio-demográficas de los países de baja incidencia de tuberculosis, como el elevado porcentaje de inmigrantes en algunos de ellos, en los que se ha observado mayor prevalencia de formas extrapulmonares8. No obstante esta hipótesis necesitaría un análisis más profundo que no es posible con los datos procedentes de la vigilancia. En España el porcentaje de casos extrapulmonares apenas ha variado desde 2007, manteniéndose en torno al 30%, y el descenso en las tasas de tuberculosis extrapulmonar que se ha producido desde 2010 se atribuye fundamentalmente a los adultos, no así en niños en los que no descienden.

La proporción de casos confirmados por cultivo ha mejorado los últimos años, y se mantiene en niveles superiores a la media europea (en 2011 el 65% del total de casos en España estaban confirmados por cultivo, frente al 61% de media de la UE). Los casos pulmonares tienen porcentajes superiores de confirmaciones por cultivo que los extrapulmonares, debido a la mayor dificultad de toma de muestras y a la utilización de métodos alternativos de diagnóstico en los segundos.

Respecto al sexo, la tuberculosis en España sigue afectando mayoritariamente a los hombres adultos, ya que en niños no están tan marcadas las diferencias en cuanto a factores de riesgo entre los dos sexos. En hombres los grupos de edad con las mayores tasas son los de 25-34 años y los mayores de 65, en este último grupo se concentra una gran parte de los casos españoles, y la elevada incidencia podría estar ligada a reactivaciones de la enfermedad producidas en la edad adulta. En los grupos de hombres jóvenes las altas tasas podrían estar relacionadas con una transmisión más activa y con un porcentaje superior de inmigrantes. En las mujeres, el grupo de edad que destaca en incidencia es el de 25 a 34 años, ligado a los mismos factores que en hombres, aunque con un porcentaje inferior de inmigrantes. En mujeres mayores de 65 años, al contrario que en hombres, la tuberculosis no presenta un problema en cuanto a incidencia.

La proporción de casos nacidos fuera de España se mantiene estable los últimos años, cercana al 30%. El descenso del número total de casos de tuberculosis, especialmente desde el año 2008, se ha producido tanto en casos españoles como en extranjeros, si bien en los españoles ha sido más acusado. Los países de procedencia de los casos extranjeros son un reflejo del perfil de la inmigración en nuestro país, si bien es necesario mejorar la información ya que en muchos de ellos se desconoce el país de procedencia.

Un factor de riesgo que se recoge con los datos de vigilancia epidemiológica, y del que ha mejorado sustancialmente la información disponible en el nivel estatal, es el estatus VIH (el porcentaje de casos con información ha pasado del 47% en 2007 al 71% en 2012). Los casos VIH positivos son mayoritariamente hombres y se concentran sobre todo en el grupo de 35-44 años. Su edad media no presenta diferencias estadísticamente significativas respecto a los VIH negativos. El porcentaje de casos de tuberculosis coinfectados con el VIH se mantiene en niveles similares desde el año 2010, en torno al 9%.

Todo lo dicho anteriormente resalta la importancia del control de la tuberculosis en niños y en adultos jóvenes en nuestro país. Aunque los indicadores epidemiológicos son favorables, hay que estar atentos a la evolución de aquellos relativos a la tuberculosis infantil, y a otros grupos especialmente vulnerables como inmigrantes y VIH positivos.

Finalmente, respecto a la finalización del tratamiento antituberculoso, el porcentaje de casos con resultados satisfactorios de tratamiento está muy por debajo del recomendado por los organismos internacionales, y debajo de la media de los países de la UE/AEE9. Aunque el porcentaje de casos sin información ha disminuido respecto al año anterior, todavía es elevado (16% del total de casos). De ahí la importancia de recoger de manera sistemática de esta información y actualizarla periódicamente.

Bibliografía

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Boletín Epidemiológico Semanal eISSN:2173-9277
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