ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR MOSQUITO AEDES SPP. EN ESPA??A: RESULTADOS DE LA VIGILANCIA DE DENGUE, ENFERMEDAD POR VIRUS CHIKUNGUNYA Y ZIKA SEG??N LOS CASOS NOTIFICADOS A LA RED NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOL??GICA DE 2014 A 2018*

Rafael Herranz-Hern??ndez (1), Oliva D??az-Garc??a (2), Diana G??mez-Barroso (2,3) y Beatriz Fern??ndez-Mart??nez (2,3)

(1) Hospital Cl??nico San Carlos.

(2) Centro Nacional de Epidemiolog??a. Instituto de Salud Carlos III.

(3) CIBER de epidemiolog??a y salud p??blica.

 

* Este trabajo se divide en 3 partes debido a su extensi??n. Parte I: enfermedad por virus chikungunya, parte II: dengue, parte III: Zika.

PARTE II: RESULTADOS DE LA VIGILANCIA DE DENGUE. ESPA??A, 2014 A 2018

El virus del dengue (VDEN) pertenece al g??nero Flavivirus, familia Flaviviridae, del que existen 4 serotipos: DEN-1 a DEN-4 (1).

El dengue se considera uno de los principales problemas de salud a nivel mundial, ya que su prevalencia se multiplic?? por 30 entre los a??os 1960 y 2010, sobre todo en pa??ses en v??as de desarrollo, donde se juntan pocos medios para su prevenci??n y tratamiento, un clima apropiado para los vectores (cada vez mejor debido al calentamiento global) y el aumento de la transmisibilidad por la globalizaci??n. (2)

El primer caso documentado de dengue fue en 1780, en la India, pa??s donde se registr?? el que fue el primer brote documentado de la enfermedad, en Calcuta en 1963-64. Antes de 1970 menos de 10 pa??ses hab??an sufrido epidemias graves, pero en la actualidad la enfermedad es end??mica en m??s de 100 pa??ses de las regiones de ??frica, Am??ricas, Mediterr??neo Oriental, Asia Sudoriental y Pac??fico Occidental (3).

En Europa la transmisi??n local se notific?? por vez primera en Francia y Croacia en 2010. En 2012 hubo un brote de dengue en el archipi??lago de Madeira (Portugal) con m??s de 1000 casos (4), siendo el vector implicado A. aegypti. Desde entonces ha habido en Francia varios episodios de dengue no importado relacionado con A. albopictus, de entre 1-8 casos. En 2018 y 2019 hubo casos aut??ctonos en Espa??a y en 2020 por primera vez en Italia (5).

Adem??s de la transmisi??n vectorial, en raras ocasiones puede transmitirse por transfusi??n de sangre, trasplante de ??rganos o tejidos, pinchazo con material infectado y salpicadura. La transmisi??n materno fetal es com??n en madres vir??micas y tambi??n ha habido un caso a trav??s de la lactancia (6,7).

Resultados

En el periodo estudiado se han notificado a RENAVE un total de 838 casos de dengue (635 confirmados, un 75,7 %).

La mayor parte de los casos fueron importados, excepto 6 que fueron por transmisi??n vectorial aut??ctona.

Distribuci??n temporal y espacial

Como se puede apreciar en la figura 1, entre 2014 y 2016 el n??mero de notificaciones va en ascenso, pasando de los 53 casos en 2014, a los 190 del a??o 2015 y alcanzando en 2016 los 261 casos. El pico m??ximo ocurre en enero de 2016 con 46 casos, seguido de los meses de agosto de 2015 y 2016 (45 casos cada uno). En 2017 y 2018 el n??mero de casos respectivos es de 135 y 209 casos.

En 2014 muy pocas CCAA notifican casos de dengue. Entre 2015 y 2016 se van a??adiendo CCAA, de forma que hasta 2018, salvo Ceuta, todas las comunidades aut??nomas hab??an declarado casos. Catalu??a (349; 41,6%) y Madrid (229; 27,3%) son las que m??s casos han notificado, seguidas de Andaluc??a (55; 6,5%) la Comunidad Valenciana (46; 5,5%) y el Pa??s Vasco (44; 5,3%) (Figura 2).

Durante el periodo de actividad de A.albopictus (de mayo a noviembre) en las regiones donde se ha establecido el vector se declararon 384 casos, siendo Catalu??a la regi??n predominante con 270 casos.

Figura 1. Distribuci??n temporal (mes y a??o). Casos de enfermedad por VDEN, VCHIK y VZK. Espa??a, 2014 a 2018

BES_28_03_figura_01.jpg 

Fuente: RENAVE. Elaboraci??n propia.

Figura 2. Distribuci??n espacial. Casos de enfermedad por VDEN. Espa??a, 2014 a 2018

BES_28_03_figura_02.jpg 

Fuente: RENAVE. Elaboraci??n propia.

Perfil sociodemogr??fico

442 casos (54,5%) eran mujeres, siendo el grupo m??s numeroso el de 25 a 44 a??os (figura 3). La proporci??n de hombres fue mayor a partir de los 45 a??os y en la edad pedi??trica (0-14 a??os). La edad media (desviaci??n est??ndar) de los casos fue de 37,2 a??os (13), y la mayor??a de los casos se agrupa entre los 25 y los 44 a??os (figura 3 y tabla 1).

Espa??a fue el pa??s de nacimiento en el 60% de los 530 casos en los que se conoc??a este dato. El resto de pa??ses tuvieron distribuciones similares, siendo el siguiente m??s frecuente Paraguay con 47 (8%) casos.

Figura 3. Perfil sociodemogr??fico. Grupos de edad y sexo de los casos de enfermedad por VDEN. Espa??a, 2014 a 2018

BES_28_03_figura_03.jpg 

Fuente: RENAVE. Elaboraci??n propia.

Cl??nica y evoluci??n

De los casos registrados de dengue con informaci??n de hospitalizaci??n (497), hubo 142 (29%) que precisaron ingreso, pero no se registr?? ninguna defunci??n (tabla 1). Hubo 236 casos con registro de alg??n s??ntoma cl??nico y el m??s frecuente fue la fiebre (180; 76%), seguida de la cefalea (144; 61%) y las mialgias (139; 59%).

Tabla 1. Resumen de los resultados de la enfermedad por VDEN. Espa??a. 2014-2018

 

 

N

%

Grupo edad

0-14

27

3,3%

15-24

82

10,1%

25-44

514

63,5%

45-54

102

12,6%

55-64

57

7,0%

>65

28

3,5%

Sexo

H

382

45,6%

M

456

54,4%

NC

0

0,0%

Clasificaci??n

Confirmado

635

75,8%

Probable

203

24,2%

Importado

No

6

0,7%

Si

832

99,3%

Hospitalizaci??n

No

348

71,0%

Si

142

29,0%

Defunci??n

No

497

100,0%

Si

0

0,0%

Fuente: RENAVE. Elaboraci??n propia.

Lugar de contagio y motivo del viaje

De los casos, 832 (99,3%) fueron importados y 6 aut??ctonos. De los importados, se conoce el motivo del viaje en 290 (35%), y el principal fue el turismo en 161 (55,5%) y tras ??l la visita familiar (82; 28,6%).

Se conocen 547 destinos de los 832 casos importados, y la regi??n de la que procedieron m??s casos es Asia en 331 (50%); siendo Tailandia el principal pa??s. Tras Asia, est?? Am??rica con 289 casos (43,7%).

Los casos aut??ctonos de dengue fueron todos casos confirmados en 2018, 4 residentes en Murcia y uno en Madrid, que correspondieron al mismo brote de la Regi??n de Murcia, y un caso aislado en Catalu??a. Ninguno hab??a viajado fuera de Espa??a durante el per??odo de incubaci??n.

Tabla 2. Distribuci??n de los casos seg??n motivo del viaje y continente de contagio. Enfermedad por VDEN. Espa??a. 2014-2018

 

Am??rica

??frica

Asia

Total

 

n

%

n

%

n

%

n

%

Familiar

73

54,5

7

30,4

3

2,5

83

29,9

Inmigrante

8

6,0

1

4,3

4

3,3

13

4,7

Otro

1

0,7

1

4,3

3

2,5

5

1,8

Trabajador

10

7,5

6

26,1

11

9,1

27

9,7

Turismo

42

31,3

8

34,8

100

82,6

150

54,0

Total

134

 

23

 

121

 

278

 

Fuente: RENAVE. Elaboraci??n propia.

Calidad de la notificaci??n

Las variables con mayor disponibilidad de informaci??n fueron, como se observa en la figura 4, algunas de las sociodemogr??ficas (sexo, edad), si el caso fue importado o no y su clasificaci??n cl??nica, la fecha de inicio de s??ntomas y la CCAA. Las variables con mayor n??mero de valores perdidos fueron variables cl??nicas y de seguimiento (defunci??n, hospitalizaci??n y s??ntomas), la fecha de diagn??stico, el pa??s de nacimiento y el motivo de viaje.

 

Figura 4. Calidad de los datos. Frecuencia de cumplimentaci??n de variables. Casos notificados de enfermedad por VDEN. Espa??a. 2014-2018

BES_28_03_figura_04.jpg 

Fuente: RENAVE. Elaboraci??n propia.

Bibliograf??a

1. Wilder-Smith A, Ooi E-E, Horstick O, Wills B. Dengue. Lancet Lond Engl. 26 de 2019;393(10169):350-63.

2. Organization WH. Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control : new edition. World Health Organization; 2009. WHO/HTM/NTD/DEN/2009.1.

3. Gupta N, Srivastava S, Jain A, Chaturvedi UC. Dengue in India. Indian J Med Res. 9 de enero de 2012;136(3):373.

4. Sousa CA, Clairouin M, Seixas G, Viveiros B, Novo MT, Silva AC, et al. Ongoing outbreak of dengue type 1 in the Autonomous Region of Madeira, Portugal: preliminary report. Euro Surveill Bull Eur Sur Mal Transm Eur Commun Dis Bull. 6 de diciembre de 2012;17(49).

5. Autochthonous transmission of dengue virus in EU/EEA, 2010-2020 [Internet]. European Centre for Disease Prevention and Control. [citado 13 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://www.ecdc.europa.eu/en/all-topics-z/dengue/surveillance-and-disease-data/autochthonous-transmission-dengue-virus-eueea

6. Transmission | Dengue | CDC [Internet]. 2019 [citado 12 de febrero de 2020]. Disponible en: https://www.cdc.gov/dengue/transmission/index.html

7. Chen LH, Wilson ME. Update on non-vector transmission of dengue: relevant studies with Zika and other flaviviruses. Trop Dis Travel Med Vaccines. 29 de agosto de 2016;2(1):15.

PARTE III: RESULTADOS DE LA VIGILANCIA DE ENFERMEDAD POR VIRUS ZIKA. ESPA??A, 2016 A 2018

El virus Zika (VZK), del g??nero Flavivirus, familia Flaviviridae, debe su nombre al primer lugar donde se aisl??, en un macaco de los bosques Zika, en Uganda, en 1947. Pero no fue hasta el a??o 2007 cuando se registr?? el primer brote documentado en la Micronesia (1). Entre 2013 y 2014 tuvo lugar un brote en la Polinesia Francesa y el virus se fue extendiendo por otras islas del Pac??fico, llegando en 2014 a la Isla de Pascua y en 2015 a Am??rica continental (2) en forma de un gran brote epid??mico que se extendi?? por numerosos pa??ses, incluyendo islas del Caribe y Estados Unidos. En este brote se asoci?? al virus la aparici??n de microcefalia, por lo que la OMS declar?? que esta asociaci??n constitu??a una emergencia en salud p??blica de importancia internacional (3).

En Europa se han declarado enfermedad por VZK aut??ctonos transmitidos por A. albopictus, en Francia en 2019 (4).

En zonas urbanas tiene lugar un ciclo de transmisi??n que involucra a humanos y mosquitos de la especie Aedes principalmente (5).

Adem??s de la transmisi??n vectorial, existe posibilidad de contagio v??a perinatal (asociada a microcefalia), y por contacto sexual(6). Tambi??n se ha aislado el ARN en saliva (con m??s carga que la propia sangre) orina y leche materna, pero no se han documentado casos por estas v??as (7).

Resultados

En el periodo descrito se han notificado a RENAVE un total de 541 casos de enfermedad por VZK (612 confirmados, un 88,7%), y adem??s otros 5 casos de infecci??n cong??nita por VZK.

La mayor parte de los casos fueron importados, salvo 2 casos sin antecedente de viaje en los que se determin?? como v??a de contagio la transmisi??n sexual y los 5 casos cong??nitos.

Distribuci??n temporal y espacial

La vigilancia de la enfermedad por VZK se inici?? en 2016 aunque constan datos retrospectivos de diciembre de 2015 (11 casos). El a??o con m??s casos fue 2016 con 406 (75%), y disminuye en 2017 (92 casos) y 2018 (32 casos). El mes con m??s casos de todo el periodo fue agosto de 2016 con 70 casos (figura 1).

La vigilancia se inici?? simult??neamente en todas las CCAA, y se dispone de notificaciones de todas, salvo Ceuta y Melilla. Catalu??a (226; 41,8%) y Madrid (124; 23%) son las que m??s han notificado, seguidas del Pa??s Vasco (28; 5,2%), Arag??n (26; 4,8%) y Andaluc??a (23; 4,3%) (Figura 2).

Durante el periodo de actividad de A. albopictus, en las regiones donde se ha establecido el vector se declararon 209 casos, siendo Catalu??a la regi??n predominante con 146 casos.

Figura 1. Distribuci??n temporal (mes y a??o). Casos de enfermedad por VDEN, VCHIK y VZK. Espa??a, 2014 a 2018

BES_28_03_figura_01bis.jpg 

Fuente: RENAVE. Elaboraci??n propia.

Figura 2. Distribuci??n espacial. Casos de enfermedad por VZK. Espa??a, 2016 a 2018

BES_28_03_figura_02bis.jpg 

Fuente: RENAVE. Elaboraci??n propia.

Perfil sociodemogr??fico

347 casos (64%) eran mujeres, siendo superior su proporci??n en todas las franjas de edad. La edad media (desviaci??n est??ndar) de los casos fue de 35,4 a??os (12,9), y la mayor??a de casos se agrupa entre los 25 y los 44 a??os (figura 3 y tabla 1).

Figura 3. Perfil sociodemogr??fico. Grupos de edad y sexo de los casos de enfermedad por VZK. Espa??a, 2016 a 2018

BES_28_03_figura_03bis.jpg 

Fuente: RENAVE. Elaboraci??n propia.

Cl??nica y evoluci??n

Excluyendo los casos cong??nitos, de los casos notificados con informaci??n de hospitalizaci??n (511), 36 (7%) precisaron ingreso y no se registr?? ninguna defunci??n (tabla 1). Hubo 283 casos (52,3%) con registro de alg??n s??ntoma cl??nico, siendo el m??s frecuente el exantema (242; 85,5%), seguido de la fiebre (198; 70%) y las artralgias (186; 65,7%).

De las 347 mujeres, hab??a 94 (27%) que estaban embarazadas en el momento del diagn??stico de enfermedad por VZK, y consta el seguimiento hasta el parto de 91 de ellas. En 80 de ellas el embarazo lleg?? a t??rmino: en 79 con resultado de reci??n nacidos no infectados y 1 caso con infecci??n cong??nita por virus Zika. 6 mujeres se sometieron a interrupciones voluntarias del embarazo (2 de los fetos con Zika cong??nito y resto sin informaci??n de laboratorio) y en 5 tuvo lugar aborto espont??neo. Se notificaron 5 casos de Zika cong??nito, 3 de ellos fueron en interrupciones de embarazo y dos nacidos vivos (la madre de uno de estos casos era una persona reci??n llegada a Espa??a sin datos de seguimiento de su embarazo ni criterios de caso en el momento de ser atendida).

Tabla 1. Resumen de los resultados de la enfermedad por VZK. Espa??a. 2016-2018

 

 

N

%

Grupo edad

0-14

27

5,1%

15-24

76

14,3%

25-44

324

61,0%

45-54

62

11,7%

55-64

31

5,8%

>65

11

2,1%

Sexo

H

185

34,3%

M

354

65,6%

NC

1

0,2%

Clasificaci??n

Confirmado

361

66,7%

Probable

180

33,3%

Importado

No

2

0,4%

Si

539

99,6%

Hospitalizaci??n

No

475

93,0%

Si

36

7,0%

Defunci??n

No

436

100,0%

Si

0

0,0%

Fuente: RENAVE. Elaboraci??n propia.

Lugar de contagio y motivo del viaje

De los casos (excluyendo los casos cong??nitos), 539 (99,6%) fueron importados y hubo dos casos aut??ctonos por transmisi??n sexual, en 2 mujeres sin antecedente de viaje durante el per??odo de incubaci??n, cuyas parejas se hab??an contagiado en zonas de riesgo.

Se conoc??a el motivo del viaje en 317 (58,8%) de los 539 casos importados. Los m??s frecuentes fueron la visita a familiares (144; 45,5%) y el turismo (103; 32,5%) (tabla 2). De los 391 casos con lugar de contagio conocido en 2016, los m??s frecuentes fueron pa??ses de Am??rica, en 379 (97%). Proced??an de Am??rica del sur 142 (36,3%), del Caribe 127 (32,5%) y de Centroam??rica 110 (28,1%). Los dos pa??ses con mayor n??mero de casos fueron Rep??blica Dominicana y Colombia. En 2017 el Caribe fue la regi??n m??s frecuente de contagio con 45 (53%) de los 84 casos de ese a??o y Cuba fue el principal pa??s visitado. En 2018 Caribe y Am??rica del Sur fueron las regiones de contagio m??s frecuentes con 10 casos cada una, de los 30 de dicho a??o.

Tabla 2. Distribuci??n de los casos seg??n motivo del viaje y continente de contagio. Enfermedad por VZK. Espa??a. 2016-2018

 

Am??rica

??frica

Asia

Total

 

N

%

N

%

N

%

N

%

Familiar

143

47,7%

1

20,0%

0

0,0%

144

46,0%

Inmigrante

28

9,3%

2

40,0%

0

0,0%

30

9,6%

Otro

14

4,7%

0

0,0%

0

0,0%

14

4,5%

Trabajador

21

7,0%

2

40,0%

0

0,0%

23

7,3%

Turismo

94

31,3%

0

0,0%

8

100,0%

102

32,6%

Total

300

 

5

 

8

 

313

 

Fuente: RENAVE. Elaboraci??n propia.

Calidad de la notificaci??n

Las variables con mayor disponibilidad de informaci??n fueron, como se observa en la figura 4, algunas de las sociodemogr??ficas (sexo, edad), si el caso fue importado o no y su clasificaci??n cl??nica, la fecha de inicio de s??ntomas y la CCAA. Las variables con mayor n??mero de valores perdidos fueron variables cl??nicas y de seguimiento (defunci??n, hospitalizaci??n, s??ntomas), la fecha de diagn??stico, el pa??s de nacimiento y el motivo de viaje.

Figura 4. Calidad de los datos. Frecuencia de cumplimentaci??n de variables. Casos notificados de enfermedad por VZK. Espa??a. 2016-2018

BES_28_03_figura_04bis.jpg 

Fuente: RENAVE. Elaboraci??n propia.

DISCUSION CONJUNTA PARTES I, II Y III*. (*ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR MOSQUITO AEDES SPP. EN ESPA??A: RESULTADOS DE LA VIGILANCIA DE DENGUE, ENFERMEDAD POR VIRUS CHIKUNGUNYA Y ZIKA SEG??N LOS CASOS NOTIFICADOS A LA RED NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOL??GICA DE 2014 A 2018)

La vigilancia de las enfermedades por VCHIK, VDEN y VZK se inicia en Espa??a de forma desigual desde 2014, y se considera instaurada en todo el territorio durante el per??odo de estudio. Mientras que la notificaci??n de enfermedad por VCHIK se inicia de forma m??s precoz, probablemente por la alerta internacional de 2014, la vigilancia de dengue se va consolidando en 2015 y 2016, a??o en que se aprecia un pico coincidiendo con el inicio de la vigilancia de enfermedad por VZK en febrero de 2016 en todo el territorio, que se instaura de forma homog??nea en respuesta a la emergencia internacional (3). La mayor??a de los casos son importados y el mayor n??mero de notificaciones proceden de Catalu??a y Madrid. La distribuci??n por grupos de edad es similar en las tres enfermedades y los casos en general tienen un curso benigno, aunque con mayores porcentajes de hospitalizaci??n en los enfermos de dengue.

Durante estos 5 a??os de vigilancia de estas 3 enfermedades se han registrado 2025 casos, siendo en su mayor??a importados tras viajes a pa??ses donde hay brotes activos o las enfermedades son end??micas. Adem??s de los aspectos relacionados con el momento y el contexto de la instauraci??n de la vigilancia de cada enfermedad y su exhaustividad en todo el territorio, otros factores pueden explicar en parte la distribuci??n temporal que se observa de cada enfermedad en el periodo de estudio, como son la situaci??n de la enfermedad en los pa??ses de contagio y la relaci??n que mantiene Espa??a con dichos territorios.

En el caso de VCHIK, se observan picos de notificaciones en el verano de 2014 y primavera de 2015, tras los cuales su tendencia es descendente hasta 2018. Si atendemos al pa??s de contagio de los casos notificados durante estos dos a??os, en 2014 fue la Rep??blica Dominicana el m??s frecuente ???pa??s que sufr??a un brote desde febrero (8)???, seguido de Venezuela, con brote activo desde junio a diciembre (9). En 2015 los pa??ses m??s frecuentes fueron Colombia y Ecuador, con brotes conocidos desde finales de 2014 (10) (11). Estos brotes en las Am??ricas supusieron la notificaci??n de muchos casos en viajeros de Europa, no solo de Espa??a, entre los a??os 2014 y 2015 (12). La distribuci??n por edad y sexo en Europa fue similar a la de Espa??a en esos a??os. Adem??s, en 2015 Espa??a fue el pa??s que m??s casos notific?? (13), a diferencia del resto de a??os en los que pa??ses como Francia (2014), Reino Unido (2016) o Italia (2017) fueron los que m??s casos declararon.

Las notificaciones de infecci??n por VDEN aumentan en verano de 2015 y se aprecia un marcado aumento coincidiendo con el inicio de la vigilancia de enfermedad por VZK al comienzo de 2016 y otro en verano de ese a??o. La distribuci??n por edad y sexo, y el n??mero de casos es similar a los pa??ses del entorno (14). De las tres enfermedades analizadas, es la que muestra un mayor n??mero de casos en 2018, ??ltimo a??o incluido, en el que adem??s se identificaron en nuestro pa??s los primeros casos aut??ctonos relacionados con el vector A. albopictus(15). Ese mismo a??o se produjeron tambi??n casos en Francia (16).

En relaci??n con la enfermedad por VZK, en el 2016 es donde se registran la mayor??a de casos, en consonancia con la expansi??n del virus en las Am??ricas (17,18), y disminuy?? en 2017 y 2018. Este aumento de notificaciones tambi??n se not?? en pa??ses vecinos como Francia, que fue el principal pa??s que notific?? casos de VZK en Europa en 2016 (19), aunque no coincidi?? con el aumento de casos de dengue (20) como ocurri?? en nuestro pa??s.

El mayor n??mero de casos de las tres enfermedades corresponde a los meses de verano, con alg??n pico en Navidad, debido, probablemente, a que en estos per??odos son m??s frecuentes los viajes tanto de turismo, como de visitas a familiares. El mayor riesgo ocurrir??a en verano, ya que coincidir??a un mayor n??mero de casos vir??micos con la temporada de mayor actividad del vector, por lo cual aumentar??a la probabilidad de transmisi??n aut??ctona, como se evidenci?? en 2018.

La distribuci??n de los casos seg??n CCAA de residencia es probablemente un reflejo, en parte, de las caracter??sticas socio-demogr??ficas de cada ??rea. En la Comunidad de Madrid y Catalu??a, est??n las ciudades m??s pobladas, esto sumado a concentraci??n importante de vuelos a pa??ses con transmisi??n activa y el elevado tr??nsito de turistas, adem??s de un elevado n??mero de residentes no nacidos en Espa??a, explica probablemente el que estas CCAA sean las que notifican mayor n??mero de casos. Esto mismo ocurre con otras enfermedades importadas como el paludismo (21).

Especial atenci??n merecen las zonas donde A. albopictus se ha establecido en nuestro pa??s. De esas regiones, Catalu??a es la que tiene un mayor n??mero de casos notificados de las tres enfermedades, seguida de la Comunidad Valenciana y Andaluc??a. Las actividades de vigilancia y control entomol??gico son primordiales, no s??lo en zonas donde el vector se encuentra establecido, sino tambi??n en otras propicias donde a??n no se ha identificado o no se ha estudiado su presencia. Desde que A. albopictus fue detectado por primera vez en Espa??a, en 2004, en Catalu??a (22) su expansi??n ha ido en aumento incluso hacia zonas del interior como Arag??n, Pa??s Vasco y m??s recientemente Madrid y Extremadura. Aunque se han puesto en marcha algunas medidas en ciertas regiones y a nivel nacional, estas a??n deben generalizarse y todas las regiones deben adaptar las medidas de prevenci??n y control a su situaci??n de riesgo frente al vector y la enfermedad (23,24). La llegada de otros agentes como el SARS-CoV-2 (25) con su gran impacto en salud y en todos los ??mbitos, puede retrasar o desplazar la aplicaci??n de medidas frente a otras enfermedades potencialmente emergentes.

En cuanto a las diferencias por sexo, estas han sido exploradas en la literatura previamente, ya que se han encontrado discrepancias significativas en estudios de prevalencia y brotes(26). En el contexto de nuestro estudio podemos sugerir que las diferencias se puedan deber a que haya m??s proporci??n de mujeres que viajan a los pa??ses end??micos, o bien que hayan entrado en contacto con el circuito diagn??stico en mayor proporci??n en los casos leves. En un informe del CDC acerca del riesgo de VCHIK en viajeros durante la d??cada actual, tambi??n se encontr?? una mayor proporci??n de mujeres, que los autores relacionaron con una mayor proporci??n de mujeres que viajaban para visitar a familia/amigos en sus pa??ses de origen junto con una mayor b??squeda de atenci??n m??dica en mujeres debido a sus s??ntomas (12). Este tipo de viajes comparados con el turismo se relacionan con menor percepci??n de riesgo, viajes menos planificados, con menos medidas de prevenci??n, m??s largos y estancias en zonas con mayor exposici??n a vectores (27). En Espa??a se ha observado en otros estudios una elevada proporci??n de mujeres cuyo pa??s de origen es Centroam??rica o el Caribe (28,29), lo que podr??a explicar esta diferencia por sexos en el VCHIK. Esta diferencia se observa tambi??n en los casos de enfermedad por VZK, mientras que en el VDEN la distribuci??n por sexo es similar.

Ambas enfermedades tambi??n presentan proporciones similares en cuanto al motivo de viaje, siendo m??s frecuentes las visitas a familiares, mientras que en el dengue es el turismo (con la mayor parte de afectados nacidos en Espa??a). La Rep??blica Dominicana y Colombia son dos pa??ses que aparecen como principales en VCHIK y VZK, mientras que Asia es la regi??n m??s frecuente en dengue.

A partir de estos resultados, el viajero tipo que se contagia por VZK o VCHIK, ser??a una mujer joven o en edad media de la vida, que vuelve a su lugar de origen a visitar a su familia en una zona end??mica o con brote activo. En el caso del VDEN, el perfil de viajero ser??a un turista, var??n o mujer nacido en Espa??a, que viaja a alguna zona de Asia. Las estrategias dirigidas a la prevenci??n antes de los viajes en estos colectivos podr??an contribuir en la disminuci??n de los casos importados.

En relaci??n a la calidad de los datos, se aprecia un elevado porcentaje de valores perdidos, especialmente en algunas variables de seguimiento (gravedad, hospitalizaci??n, defunci??n), en el pa??s de nacimiento y en variables del viaje (motivo, pa??s). La ausencia de informaci??n sobre hospitalizaci??n y defunci??n en un 37% de los casos, aunque se trate de enfermedades generalmente leves, supone una limitaci??n de cara a realizar una correcta interpretaci??n del impacto de las enfermedades seg??n la gravedad de los casos. Por otra parte, la disponibilidad de informaci??n oportuna y de calidad de las variables del viaje teniendo en cuenta los perfiles del viajero, puede contribuir al mejor conocimiento de la distribuci??n temporal de los casos seg??n el pa??s de contagio y el perfil de viajero, para poder desarrollar estrategias dirigidas a los grupos de riesgo.

La frecuencia de casos que inician s??ntomas en las zonas con presencia de A. albopictus y durante periodos de actividad del vector, alerta ante la necesidad de establecer medidas de vigilancia y control del mismo, en coordinaci??n con la vigilancia en humanos, a fin de evitar episodios de transmisi??n aut??ctona (24).

Por otra parte, la vigilancia de casos importados se ha demostrado ??til como centinela para detectar brotes m??s all?? del pa??s de diagn??stico, en donde los propios sistemas de vigilancia no los han detectado(29,30). La vigilancia de enfermedades transmitidas por Aedes spp. en Espa??a est?? instaurada, aunque la calidad de los datos, medida por la exhaustividad en la notificaci??n, ofrece margen de mejora, especialmente en algunas variables.

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